必看 | 医保支付将迎来重要改革！和每个人就医就诊都有关

医保支付是基本医疗保险管理的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。支付方式改革的推进，既提高了医保基金使用效率、控制医疗费用不合理上涨、增强医疗机构成本意识，也在一定程度上发挥了对医疗服务市场的调控作用，有力促进和支持了医药卫生事业的健康发展。

医保支付方式改革的主要内容：

一是：推进医保支付方式分类改革，实行多元复合支付方式。针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。

二是：重点推行按病种付费。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费，逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。建立谈判协商机制，合理确定中西医病种付费标准。

三是：开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。

四是：完善按人头、按床日等付费方式。推进门诊统筹按人头付费，可从治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费。

五是：强化医保对医疗行为的监管。完善医保定点协议管理，全面推开医保智能监控，将医保监管从医疗机构延伸到医务人员医疗服务行为，实现监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，支持医疗机构运行。

《意见》要求各地要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费。这一改革的目的，简单说来，就是通过改革医保与医院之间医疗费用的支付方式，鼓励医院控制医疗费用，扭转过去“小病大治”、过度医疗的局面。过去医院对患者的收费以按项目为主，一次疾病所需的诊断、药物、注射服务、注射耗材各自成为一个项目。但按病种付费、按床日付费及DRGs均是按病种将项目打包，整体付费。

然而，“小病大治”是消失了，可是否能保证不会出现“大病小治”？各地普遍采用临床路径管理，严格规范病种的诊疗路径，防止“偷工减料”的发生。目前选取的按病种付费病种中，有明确路径规范的是绝大多数。按照“复合型付费方式”的要求，没有明确路径的，仍然可以采用按项目付费。此次《意见》中提出的“要强化医保对医疗行为的监管，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制”就是为了防止“偷工减料”问题的出现。

加快医保支付制度改革，建立科学有效的利益引导机制，对规范医疗行为、改善医疗机构利益取向、促进优质医疗资源下沉、引导病员合理有序就医、实现有效分级诊疗、解决群众“看病难、看病贵”问题并更好地节省医保费用、缓解医保基金压力，对最终实现“保基本、强基层、建机制”的新医改目标具有极其重大的意义。

建立更加科学合理的医保总额预算制度和有效的激励机制，不仅可以增强医院控费的自觉性和主动性，而且可以真正花好老百姓的“救命钱”，利用有限的医保资金，实现“保基本”和“病人所医”的目标。改变单病种限价按项目支付方式，实行“医院按病种收费、医保按病种支付”，能有效节省医保资金，并促进医院规范临床服务行为，向群众提供更加安全有效的医疗服务。

Believe

据美国《华尔街日报》网站报道：不同于其他国家，中国医院约有80%的收入来自药品销售，这会导致医生过量开药和群众对医疗体制普遍的不信任。为缓解民众看病难、看病贵的问题，并破除“以药补医”的弊端，中国政府推行取消药品加成政策。取消药品加成后，医院减少的收入由调整医疗服务价格、增加政府补助、降低医院运行成本等多方来承担。

为避免医院将减少的药品销售收入从提高医疗服务中获得，中国政府不断提高医保的保障水平，不断推进深化医疗保险支付方式的改革。医保支付改革可以有效控制医疗服务价格的不合理上涨以及助长医院控制成本的意识，真正解决患者的后顾之忧。

Believe

据新加坡《联合早报》网站报道：建立分级诊疗体系是中国医改的一大重点，建立分级诊疗体系，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，也就是按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，由不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。

医保在分级诊疗中起到的主要作用是通过医保支付方式改革激发医院控制成本的动力。通过医保支付方式的改革，可以让大医院感到治疗普通病不划算，让他们心甘情愿地将病人下沉到下级医疗机构，激励大医院诊治疑难重症病人。

清华大学医院管理研究院

教授杨燕绥：

按病种付费的支付方式有助于推进分级诊疗

杨燕绥表示，实现分级诊疗，医保分级付费必须要跟上，按病种付费的支付方式将有助于推进分级诊疗。杨燕绥说，一旦医保付费与疾病诊断相关分组（DRGs）联系起来，将会引导医疗机构关注医疗服务的高难度（CMI值）和制定事业发展规划，会促使大医院去干大医院的事，普通门诊和慢病管理自然会释放到基层医疗机构。