【2018版】怀远县城乡居民大病保险统筹补偿实施方案

为进一步巩固完善我县城乡居民大病保险制度，着力提高大病保险保障水平，减轻高额费用患者经济负担，根据（关于印发《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案（2018版）》的通知（卫基层秘〔2017〕558号）文件精神，结合我县2017年度城乡居民大病保险实际运行情况，制定本方案。

坚持“以人为本、保障大病、政府主导、专业承办、政策联动”的基本原则，进一步巩固完善我县城乡居民大病保险制度，逐步提高筹资水平和保障水平，大病保险分段补偿比例最低不少于50%，并通过紧密衔接城乡居民基本医疗保障及医疗救助等制度，有效减少参保大病患者家庭灾难性医疗支出。商业保险公司承办城乡居民大病保险，加强承办能力建设，推进大病保险即时结报与简便结报，提高工作效能。

（一）确定承办商业保险公司

综合考虑商业保险公司管理承办能力、医疗管控能力、信息系统、专业人才队伍建设、人均筹资标准、盈利率、承办连续性等因素，通过竞争性谈判、公开招标等方式，合理确定商业保险公司承办本地区城乡居民大病保险，并与之签订2018年度承办合同，明确双方的责任、权利和义务，合同有效期1年。

（二）确定人均筹资标准

城乡居民医保大病保险资金以县为单位筹集，原则上按照每年度每参保人口30元的标准从城乡居民医保基金累计结余中列支。

（三）确定盈利率

遵循“保本微利”的原则，通过竞争性谈判、公开招标等方式合理确定城乡居民医保大病保险盈利率。原则上，城乡居民大病保险盈利率2.5%。

（一）基金用途

1、大病保险基金按照规定比例支付城乡居民医保大病保险合规可补偿费用。

2、支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。

（二）基金账户

承办城乡居民医保大病保险的商业保险机构设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务须实行专账管理、单独核算，封闭运行。

（三）基金拨付

城乡居民医保大病保险合同约定额（人均筹资标准*参保人数），由城乡居民医保中心从城乡居民医保基金财政专户拨付至商业保险公司的收入账户。拨付时间、拨付金额根据合同约定。

（四）基金结算

按照以下顺序进行合同年度基金结算。原则上，应在参保年度次年5月份底之前完成合同年度大病保险赔付，在6月底之前完成大病保险基金盈亏结算。

1、提取盈利。在一个合同年度内，承办商业保险公司首先按照大病保险专项基金预算总额×盈利率预算提取盈利部分，提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数（利息不计入基数）。

2、结余返还。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如有结余，结余部分全部返还城乡居民医保基金财政专户。

3、风险分担。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担；对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由城乡居民医保基金与商业保险机构分别承担70%、30%。

（一）计算大病保险合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用列入城乡居民大病保险补偿范围。参保年度，参保居民享受大病保险待遇时间与享受城乡居民基本医疗保险待遇时间规定一致。

大病保险合规可补偿费用=参保患者住院及特慢病门诊医药费用-不合规费用-城乡居民基本医保已补偿费用-大病保险起付线。

大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费病种住院患者，城乡居民医保已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

（二）大病保险不合规费用范围。下列医药费用列入城乡居民医保大病保险不合规费用范围：

1、在非城乡居民医保（新农合）定点医疗机构、预警医院（首次住院除外）、非医疗机构发生的医药费用。

2、门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

3、《安徽省城乡居民医保报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

4、各类器官、组织移植的器官源和组织源。

5、单价超过0.5万元的城乡居民医保（新农合）基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.5万元*数量）计入合规费用。

6、单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（1万元*数量）计入合规费用。

7、单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（3万元*数量）计入合规费用。

8、临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。

9、同时超出《全国医疗服务价格项目规范》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

10、超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。

11、享受城乡居民医保（新农合）定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

12、意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

13、无转诊转院手续发生的住院医药费用。

14、省、市、县城乡居民医保规定的其它不列入合规范围的医药费用。

（三）起付线。大病保险起付线为1万元，建档立卡农村贫困人口省内住院大病保险按5000元计算。

（四）分段补偿比例。大病保险合规可补偿费用分段设定补偿比例（表1），各段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

表1：城乡居民大病保险合规可补偿费用分段补偿比例

（五）封顶线。大病保险补偿封顶线为30万元，以每位参保居民在一个参保年度内实际获得城乡居民大病保险补偿金额累计计算。

（一）报销次序。参保患者先办理城乡居民基本医保报销，后办理大病保险报销。自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请城乡居民医保报销及大病保险报销。重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销（未享受城乡居民基本医疗保险待遇的，不得享受城乡居民大病保险报销待遇）。

（二）报销频次。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。参保年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

（三）报销流程。

1、承办商业保险机构在定点医疗机构办理大病保险即时结报。大病患者单次住院合规可补偿费用达到城乡居民大病保险起付标准的，原则上应在具备条件的医疗机构办理大病保险即时结报，实行城乡居民补偿与大病保险补偿“一站式”服务。

2、在商业保险机构办理大病保险结报。参保年度单次住院或者多次住院及特殊慢性病门诊累计合规可补偿费用达到城乡居民大病保险起付标准的，在商业保险机构办理大病保险结报，原则上在参合年度次年5月份之前完成结报服务。

（四）报销材料。

按照必要与简便原则，由城乡居民管理经办机构与承办商业保险机构协商后，可从以下大病保险补偿材料中，具体选择确定：

1、参保居民身份证复印件；

2、特殊慢性病患者提供慢病证；

3、城乡居民医保补偿结算单；

4、个人银行卡复印件；

参保患者城乡居民大病保险补偿所需材料齐全的，承办大病保险的商业保险机构要及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参保患者办理大病保险补偿。

（一）城乡居民大病保险是在城乡居民基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医药费用给予进一步补偿的一项补充制度，各乡镇、部门和定点医疗机构应做好舆论宣传和政策解释。

（二）参保居民享受大病保险待遇时间与享受城乡居民基本医疗保险待遇时间及规定一致。

（三）对承办城乡居民大病保险商业保险公司监督管理、考核办法另文制定。

（四）本方案从2018年1月1日起执行，原《怀远县城乡居民大病保险统筹补偿实施方案（2017版）》（怀医保委〔2017〕10号）同时废止。

（五）本方案由县卫计委、县城乡居民医疗管理委员会办公室负责解释。