怀远县城乡居民医保转诊转院制度

2017年02月15日 08:43 怀远县城乡居民医保

参保居民如因白血病、血友病、再生障碍性贫血、心脏病手术及术后、肝豆状核变性等重大疾病因本地医学专业技术能力确实无法开展有效治疗的需在县外住院的，在办理补偿结算时按有转诊转院政策给予补偿。非即时结报病人在定点医疗机构首次治疗时应提供三级医疗机构疾病诊断书，延续治疗时应提供首次治疗的出院小结，如出院小结不能说明病情的，应提供完整的住院病历。参保患者因同一疾病首次住院具有转诊转院证明材料的，2年内必要的延续性住院治疗，可凭首次转诊转院证明材料复印件补偿。

县域医共体实行逐级转诊、双向转诊。按照逐级转诊原则，超出村卫生室、社区卫生服务站诊治能力时，原则上向所在地乡镇卫生院进行转诊，急危重症可直接转县级医院就诊；超出乡镇卫生院诊治能力时，向县级医院进行转诊；超出县级医院诊治能力时，向县外上级医院转诊。在县级医院就诊病情稳定、符合下转条件者，应向患者所在地的乡镇卫生院转诊。

乡镇卫生院转到县级医院进一步治疗的患者，由经治医生填写《怀远县城乡居民医保转诊转院审批表》，转诊时优先选择所属医共体的县级医院；在该县级医院无相应诊治能力时，可向县内其他县级医院转诊，必要时可安排医护人员护送转院（费用不纳入城乡居民医保报销范围），确保患者安全转诊。

在县级医院就诊病情稳定、符合下转条件的患者，由经治医生填写《怀远县城乡居民医保转诊转院审批表》，明确转院后治疗方案，落实有关转诊事项。

在县域医共体内，经乡镇卫生院转诊到县级医院就诊的参保患者，只计算县级医院的城乡居民基金起付线，乡镇卫生院起付线不再计算，补偿比例分别按县、乡两级规定比例进行补偿；经县级医院转入乡镇卫生院继续康复住院治疗的参保患者，乡镇卫生院不再计算城乡居民医保基金起付线。

村卫生室、社区卫生服务站、乡镇卫生院不得自行将患者转往县外就医，转往县外就医必须由县内二级医院出具《怀远县城乡居民医保转诊转院审批表》。患者在县内二级医院就诊期间，因病情需要确需转往县外就诊的，由县内二级医院开具《怀远县城乡居民医保转诊转院审批表》向县外转诊。患者凭《怀远县城乡居民医共体转诊转院审批表》按正常比例补偿。未经转诊转院治疗的，政策性补偿比例下降25个百分点。不享受保底补偿，不纳入大病保险合规补偿范围。

转往的县外省内医院应为二级以上综合或专科定点医疗机构。参保居民在县外省内城乡居民医保定点医院住院治疗的，需在县内医共体牵头医院首诊，首诊之后具备下列情况之一的，可以向上级定点医疗机构转诊，并由首诊医共体牵头医院开具转诊转院证明：

❶临床各科急危重症，难以实施有效救治的病例；

❷不能确诊的疑难复杂病例；

❸重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；

❹疾病诊治超出核准诊疗登记科目的病例；

❺认为需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例；

❻其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。

患者凭转诊转院证明按正常比例补偿。转往的县外省内医院应为二级以上综合或专科定点医疗机构。无转诊转院证明按正常补偿比例下降25%，不享受保底补偿，不纳入大病保险合规补偿范围。参保居民在市外省内就医未经县内医共体牵头医院办理转诊的，补偿标准下降25%，但以下二类情况之一除外：

❶因急诊、急救在县外医院就近住院。

❷市外务工或常住人员就近住院，须提供下列证据性材料之一：

Ⅰ、用工单位开具的务工证明；

Ⅱ、务工者暂住证；