医保异地就医结算9月前全面启动 报销便利监管迎挑战

发稿时间：2017-06-08 07:01:00 来源： 第一财经日报 中国青年网

　　异地就医，即时结算，不再遥不可及。

　　6月2日，人力资源和社会保障部（下称“人社部”）召开百日攻坚视频会，要求争取在今年9月前确保国家异地就医结算系统全面启动、联网运行，确保在线备案人员跨省异地就医住院医疗费用全部实现直接结算。

　　就在同一天上午，国家卫生计生委（下称“国家卫计委”）副主任马晓伟到中国医学科学院医学信息研究所调研新农合异地就医联网结报相关工作时表示，以9月底为限，尽早实现新农合全国联网和跨省异地结报。

　　异地结算全国联网平台的搭建，从技术上解决了异地就医报销难的问题，但也对当前分级诊疗、医疗服务的监管以及医保基金等提出了新的挑战。

　　“这个工程很复杂，无论是人社部建设的联网平台还是卫计委的平台，都会产生共同的问题：就医有序还是无序的问题，费用的监管和控制问题。”中国医疗保险研究会副会长、人社部社保中心原副主任吴光对第一财经记者表示。

　　全国联网结报将提前完成

　　异地就医指的是医疗保险参保人员就医地与参保地不同的情况，即参保人在参保统筹地域之外的就医行为。对于异地就医的患者来讲，看完病交完钱，然后带着发票、病历，再到自己医保所在地报销，走完流程还需要等好几个月。

　　国务院总理李克强在2016年两会期间表示，政府下决心要推进全国医保联网。在今年两会上，李克强再次提出，今年实现异地就医住院费用直接结算。国家卫计委、人社部等与医保管理有关部门也表示将提前完成全国联网结报。

　　“目前已经有一部分跨省就医患者享受到出院即时结算报销的便利。”中国医学科学院医学信息研究所负责新农合全国联网平台建设的专家表示，“截至6月2日，国家新农合异地就医联网结算系统共已联通173家定点医疗机构，覆盖10个省份。”

　　异地医疗机构与参保地医保经办单位的信息无法互联互通，是困扰异地就医医保报销的重要环节。

　　2月23日，国家卫计委在前期举办8省份互认的签约基础上，在北京举办了跨省份就医结报签约仪式，将异地就医范围扩大到31个省（区、市）的定点医疗机构。

　　“就医联网定点医疗机构作为乙方，卫计委异地就医结算管理中心作为丙方， 中国人寿 保险股份有限公司作为丁方共同签署协议。定点医疗机构垫付报销款后，直 接向国家卫计委异地结算管理中心申请回款，管理中心清分（清算的数据准备阶段）后，由中国人寿先行向医疗机构拨付其垫付资金，再由中国人寿与患者参合省份 进行清算。签约省份内的患者经规范转诊至协议中的定点联网医疗机构就医，可逐步享受出院窗口直接结报服务。”上述专家表示。

　　人社部所负责的城镇职工、城镇居民医疗保险的平台建设也在加速推进。人社部政策研究司副司长、新闻发言人卢爱红在4月25日的新闻发布会上表示，“截至3月底，已有27个省份正式接入国家平台，114个地区已入网。”

　　“人社部的结算方式是医院先垫资，然后与患者医保所在地的经办机构进行结算。”上述专家表示。

　　联网后的挑战

　　通过技术能够解决的异地医保全国联网平台很快将全部交付使用，但是在使用之后，如何监管这个运行链条，仍存在很多挑战。

　　“全国联网固然能解决一部分人群的医保即时结算问题，但未能从源头上减少异地就医的现象。”国家卫计委卫生发展研究中心医保制度研究室主任顾雪非对第一财经记者表示。

　　他表示，随着异地就医系统的逐步顺畅，异地就医不再仅仅是简单的费用结算问题，而是需要考虑顺畅的异地就医结算服务和有序的就医秩序之间的结合，同时需 要强调对异地就医诊疗行为和就医行为的协调监管，防止患者肆意地全国漫游和随之而来的就医过度集中问题及基金支付快速上升问题。

　　对于这 样的担忧，吴光也认同：“从技术上解决的这个平台，理论上扩大了 老百姓 就医的范围。现在医保结算没有障碍了，老百姓都希望去更好的医院就医。而大医院就医 看病支出增多，对医保基金也是一个挑战。现在最关键的是就医秩序管理如何做？医疗行为监管谁来管？扩大的就医量，以及新产生的工作量谁该来承担？”

　　目前的异地就医主要有两大类型：一类是异地参保，另一类是异地医疗。前一类参保人离开了参保地长期在居住地就医，这种情况包括异地安置人员、退休后随子女异地居住的老年人、长期在城市工作生活但在原籍参加医保（新农合）的流动人口等。

　　顾雪非表示，其实这类人群并未真正到“异地”就医，但被列入了医保异地就医的行列，反映的现实是我国医保按户籍参保和管理的原则不能很好适应人口流动的形势。此类异地就医问题，长远来看应该用居住地（常住地）参保的办法来解决。

　　目前异地就医能报销的范围仍局限在住院费用，所以门诊费用对于这类长期居住在异地的人来说，仍然是一笔很重的负担。

　　而针对离开参保地寻求更高医疗水平诊治的这类人，顾雪非认为，“转外就医和临时异地医疗通过全国联网能够解决百姓诉求，但需要与分级诊疗制度结合起来实施，强调医保转诊机制，以防止无序就医对医保基金和医疗机构的两方面影响。”