基层医疗要革新，这三大制度必须改！

“只有解放医生，才会从根本上，支持整个医改。”原广东卫生厅副厅长、巡视员廖新波（下图）在“2017中国基层医疗创新实践论坛”上指出，目前医生就业生态正在发生改变，这有助于推动医改，提升基层医疗服务能力。但从现有的政策和实施情况看，还是做得不够。

行政等级观念给医改“拖后腿”

廖新波指出，以下8方面的相关政策和体制革新，极大地影响着医生就业生态：

1.大型公立医院规模受控，门诊量逐步减少；

2.分级诊疗强力推进中，旨在进一步提升基层服务能力；

3.互联网+医疗不断推进，传统搬移观念受到严重冲击；

4.支付方式发生变化，医生工作状况、医院盈利模式随之改变；

5.人事管理逐步走向编制备案制，医生逐渐从“单位人”变成“社会人”；

6.“药品零加成”带来运营模式的变化，利润中心转向成本中心；

7.“两票制”强力推进，药品流通业重新洗牌；

8.社会办医迎来新一轮利好，李克强总理在政府会议及考察中频频提出放权市场，支持高端医疗发展。

但在政策实际落地的过程中，仍有不尽如人意之处。以北京今年4月实施的医药综合改革为例，廖新波认为，这一改革依然存在行政等级观念，有“三大硬伤”，最终导致“医生不能解放出来”。

• 第一，相同的服务，因医院级别不同而价格不同。

医院等级和医疗服务是不能划等号的。有些三甲医院环境差、就医流程混乱；但有的社区医院环境好，就医流程简洁。只是因为前者级别好，收费就高，这不公平。

• 第二，同级医生在不同级医院价值不同。

若按医院等级差别定价，作为医生，没有理由不寻求价值最大化。其结果只会驱使医生往大医院跑。

• 第三，将医疗技术的使用按医院等级定价。

哪一级医院能做什么，都板上钉钉了。医生流动的积极性会受挫。

医联体是“医生解放”的形态之一

在今年4月的国务院常务会议上，李克强总理提出，建设和发展医联体，是深化医疗、医保、医药联动改革的主要内容。

廖新波认为，医联体是“医生解放”的形态之一。目前，我国医联体主要有“四大军团”：

1、城市军团，由三级公立医院或业务能力较强的医院，联合社区卫生服务机构、专业康复机构等，形成联合体，分工协作；

2、跨区域专科联盟，以若干所医疗机构特色专科技术力量为支撑，以专科协作为纽带，组建区域间若干特色专科联盟，形成补位发展模式；

3、远程医疗协作网，公立医院向边远贫困地区、基层医疗卫生机构提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，利用信息化手段促进资源纵向流动；4.县域军团，以县级医院为龙头、县镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡村一体化。

但廖新波指出，医联体的发展道阻且长。从2009年的医改方案开始，他就提出，在医联体中，大医院的医学专家要不要下到基层、怎么下沉，医生人才应当怎样流动——这些问题仍有效解决题。“我们应该转换思路，与其说鼓励医生到基层，不如说吸引医生到基层。”

中国工程院院士钟南山也表达过相关担忧。他在今年两会上，如此说：“没有大医院的医生去真心实意地教他们。现在约65%的医联体并不是解决基层的问题，而是在解决病源问题。”

“以我的观点，医联体要顺畅运营，应该让城市军团走出来，实现医生多点执业。”廖新波说。

基层医疗革新的“三把钥匙”

最后，廖新波指出，提升基层医疗服务，关键有三把钥匙，分别对应三大制度改革：

1.人事制度：应该取消行政等级、人事编制、福利社会化；职称制度改革要使医疗与科研分类管理，这将赋予医生更多的积极性和主动性，使其流动起来。

2.支付制度：医院服务、医生服务、检查检验服务、药品服务，应实施分账支付；通过支付制度改革，鼓励患者到社区与门诊治疗。

3.准入制度：解除医疗技术按医院等级准入，提出技术应该跟医生走；解除医生价值因医院等级定价。同时，医疗机构应按标准建设。

来源：医学界