《中国医改发展报告2016》案例 | 江苏句容市：强化慢性病综合管理

为应对人口老龄化和慢性病患者持续增加的调整，句容市卫生计生委主动作为，在服务模式转变、机构协作、团队服务、患者动员和政策保障等方面进行了积极探索，取得了初步成效。

1.实施慢性病全-专联合门诊，提升基层服务能力。慢性病全-专科联合门诊是由二级医院慢性病专科医生与基层医疗卫生机构全科医生、护士或公卫人员在基层医疗卫生机构联合组建的慢性病门诊。对高血压和糖尿病患者实施归口诊治和健康管理，帮助基层医疗卫生机构解决因自身能力不足而无法解决的慢性病诊疗问题；让患者就近享受到上级医院的专科诊疗服务和基层医疗卫生机构的服务价格和医保政策，从而对慢性病患者实施全程健康管理。

句容市借助市级医院的专科和人才优势，选派16名临床科室负责人或者副高以上职称的业务骨干，到基层医疗卫生机构担任名誉院长（主任），重点培育和扶持基层提供以慢性病为主的适宜的特色专科服务，进一步完善服务功能，形成与上级医院功能互补、错位发展、特色鲜明的基层医疗服务格局。句容市选派二级医疗机构专科医生选聘高年资中级或副高以上职称的高血压和糖尿病专科医生，与基层医疗卫生机构选定的全科医生共同坐诊，为基层患者提供诊疗服务，并对全科医生进行临床示范和现场带教，提高全科医生医疗服务能力。句容市通过审核认定基层医疗机构服务能力，采取“一对一”、“一对多”的形式，组织上级医院与基层医疗机构建立长期合作关系，努力实现“医生流动服务、患者就地就医”的目标。

对于慢性病患者治疗所需药物，市二级医院与基层医疗卫生机构要上下协同，原则上初诊患者必须使用基本药物。对二级医院使用较多，但不在镇级基本药物目录范围内的药物，可以纳入增补药品进行采购，以方便患者就诊。

2.探索糖尿病三位一体的综合管理模式。2015年，句容市借助被确定为江苏省糖尿病区域性“疾控中心—医院—社区”一体化综合管理项目试点地区的机会，积极探索糖尿病“疾控中心-中心医院-社区”一体化综合管理模式，进一步完善慢性病“三位一体”模式。充分发挥全-专科门诊的作用，推广应用社区“5+1”糖尿病分阶段达标管理模式和评估体系（表7），提高健康管理服务实施效果。

表7 句容市糖尿病管理5+1内容

疾控中心建立健全慢病管理考评机制，探索以管理效果和群众满意度作为考评主要依据的考核评价体系。市级医院加强对镇卫生院的指导，提高基层全科医生以及护士的服务质量和医疗水平，建立区域性医院-基层医疗卫生机构转诊平台，形成综合医院专家与基层医疗机构协同服务模式，提高糖尿病患者规范治疗率和血糖控制率。充分调动市、镇、村三级的人力资源，施行团队化服务，在全市各基层医疗卫生机构设置慢性病全-专科门诊，推广社区“5+1”糖尿病分阶段达标管理模式和糖尿病患者自我管理小组活动。

3.动员患者参与，组织患者开展自我管理活动。句容市积极开展糖尿病高危人群筛查，提高社区居民和患者糖尿病防治知识知晓率，推广社区糖尿病患者自我管理小组活动，开发糖尿病患者自我管理实用课程，提高糖尿病患者自我健康管理水平。

4.实施慢性病患者签约服务，促进防治结合。句容市积极开展以慢性病患者和老年人为重点人群的家庭医生签约服务，促进慢性病患者的防治结合。家庭医生的主体包括社区卫生服务中心的全科医生、乡村医生以及具备签约服务能力的执业医师（执业助理医师）。

句容市在设计签约服务包时将基本医疗与基本公共卫生服务有机结合，并将基本公共卫生服务内容作为有偿签约的前置条件。签约服务内容包括基础服务内容和增值服务内容，基础服务内容包括基本公共卫生服务和基本医疗服务相关内容，基本公共卫生服务项目免费向签约居民提供，基本医疗服务按照规定价格向居民收费，大多可以通过新农合门诊统筹获得补偿。增值服务内容包括健康助手服务，签约对象可以享受预约转诊服务、健康咨询服务医技慢性病患者的健康管理服务；健康管理服务，在健康助手服务的基础上，高血压、糖尿病患者还可以享受降压药、降糖药（基本药物目录范围内）60%的报销，每季度一次的面对面随访、每年一次的健康体检；健康卫士服务，在健康助手服务的基础上，高血压、糖尿病患者还可以享受每年一次的健康体检，享受规定范围内的高血压和糖尿病治疗药物80%报销，家庭成员的健康管理服务。签约居民根据签约服务内容不同，支付不同的费用，既有免费的基础服务包，也有需要支付400元（每人每年）的健康卫士服务包。

5.新农合政策门诊补偿政策向慢性病患者倾斜，减轻慢性病患者负担。句容市卫生计生委主动调整新农合门诊补偿政策，鼓励慢性病患者尽可能利用门诊服务，减轻慢性病患者疾病负担。句容市设定参合农民门诊最高补偿限额。普通门诊年度补偿限额1000元，将高血压、糖尿病患者的门诊补偿限额提高至3000元。对普通门诊补偿比例分别为：镇村级35%、市级20%、市外10%；但对高血压和II型糖尿病者句容市将镇级的门诊补偿比例提高至50%，乡村医生及家庭医生签约服务对象根据签约服务形式分别补偿60%、80%，鼓励慢性病患者尽可能利用门诊服务，减少住院服务的利用，减轻其疾病负担。

1.慢性病综合防控工作得到持续加强。高血压、糖尿病等慢性疾病管理率逐年提高，健康管理水平和实施效果明显增强。2015年，基层医疗卫生机构管理高血压患者62562人，2型糖尿病患者15085人，管理人数均较2013年有所增加；高血压患者和糖尿病患者健康管理率分别达66.99%和43.50%，均高于2013年；规范管理率分别达90.42%和88.79%（表8）。

表8  2013-2015年句容市慢病患者管理情况

2 .基层医疗卫生机构服务能力得到提升。随着三位一体的慢性病综合管理模式的实施，以及慢性病全科联合门诊的推进，基层医疗卫生机构与上级医疗机构之间的业务协作关系明显增强，基层医疗卫生机构的慢性病服务提供能力逐渐增强，在吸引慢性病患者就医的同时，也增加了基层医疗卫生机构的活力，带动了基层医疗卫生机构的整体发展。

2013-2015年句容市基层医疗卫生机构（仅包括乡镇卫生院和社区卫生服务中心）门诊人次从1525790人次增加至1947129人次，年均增速为12.97%，高于江苏省和全国同期平均增速水平；基层医疗卫生机构住院人次从9487人次增加至10738人次，年均增速为6.33%，与江苏省同期平均增速持平，高于全国同期平均增速（表9）。

表9  2013-2015年句容市基层医疗卫生机构医疗服务人次变化及其增速比较

来源：2013-2015年句容市卫生计生财务年报及全国卫生计生财务年报。

3.患者参与意识增强。通过实施慢性病综合管理，特别是实施签约服务和组织患者自我管理小组，慢性病患者的参与意识和健康管理意识明显增强，慢性病患者的依从性明显提升，对基层医务人员的满意度也明显提升，基层医务人员与慢性病患者的关系更加融洽，基层医疗卫生机构慢性病管理的效率明显提升。

4.患者负担有所减轻。慢性病患者的疾病负担有所减轻，一是患者减少了住院服务利用，医疗费用支出降低；二是新农合对慢性病患者的门诊报销政策倾斜，减轻了患者的门诊负担。

来源：中国医改发展报告