《2015年抗菌药物临床应用指导原则》解读

来源：医学界感染频道

2004年，卫生部联合国家中医药管理局和解放军总后卫生部颁布了抗菌药物临床应用指导原则，对指导抗菌药物合理使用管理发挥了积极作用。

但历经十年，由于细菌耐药发展、新抗菌药物研发等众多变化使得对2004版《原则》的全面修订变得迫切，2015版《原则》应运而生。

2015版《原则》整体布局和内容未做大的调整，仍分为4部分。

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2015版《原则》与2014版《原则》的差别

1、2015版《原则》更重视循证依据，文字表达更加严谨。

2、2015版《原则》篇幅增加，一些概念的介绍、名称的替代，如败血症更改为血流感染、深部真菌感染更改为侵袭性真菌感染。

3、2015版《原则》更关注耐药问题（葡萄球菌分为甲氧西林敏感和甲氧西林耐药，大肠埃希菌分为产超广谱酶和不产超广谱酶，肺炎链球菌则分为青霉素敏感、中介和耐药）对淋病奈瑟菌不再推荐喹诺酮类，对大环内酯类在呼吸道感染中的应用也建议参照当地耐药情况决定。 细菌性感染经验治疗部分突出经验治疗；内容更加具体，可操作性更强。

4、2015版《原则》在有关临床用药指证及危险因素的描述方面更加具体，如在治疗性抗菌药物给药途径中，有关轻中度感染主要推荐口服用药，静脉注射主要限于明确的6种情形；同样，对各种细菌感染经验治疗部分，对疾病分层也非常明确。与有关法规相吻合，自2004年以来，我国卫生管理部门先后颁布了较多抗菌药物合理使用的法规，如《抗菌药物临床应用管理办法》和《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》等，相关内容都比较好地融入到2015版《原则》中，如在第二部分就有较多管理内容，在外科手术预防用药中强调严格控制氟喹诺酮类的应用等。

总的来说，2015版《原则》：

①更重视循证依据，文字表达更加严谨；

②第一部分“预防用药”内容变化较大，增加了具体预防用药方案；

③第二部分考虑了管理办法要求，总结了今年实践经验，变动较多；

④第三部分增加了近年上市的新型抗菌药物和抗真菌药物；

⑤第四部分疾病部分更多参考了国内外最新指南，对各种细菌感染经验性治疗的内容更加突出明了。

注意：抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物。不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

抗生素临床应用的基本原则

一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。

由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。

缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本），送病原学检查，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。

对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时：

✤可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据先给予抗菌药物经验治疗；

✤获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；

✤对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。

三、抗菌药物的经验治疗

①经验治疗不是无目标的用药。

②经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌治疗。

③经验治疗 ≠ 广覆盖治疗≠ 使用广谱抗菌药物。

④经验治疗：覆盖最可能的病原菌，而非覆盖所有病原。

⑤治疗3-5天后随访，疗效评估，看是否需要根据治疗反应，病原菌检测结果调整治疗方案。

⑥正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整用药。

四、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

五、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。

给药途径：

①可先予以注射给药的情况：

a. 不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；

b. 存在明显可能影响口服药物吸收的情况；

c. 所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；

d. 需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等；

e. 感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）。

②接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。

③宜尽量避免抗菌药物的局部应用，仅限于：

a. 全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗；

b. 眼部及耳部感染的局部用药等；

c. 某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面感染可局部应用抗菌药物。

给药次数：

①应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。

②青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。

③氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次。

④有明显PAE者：最佳给药间隔=血药浓度＞MIC的时间+PAE的时间。

⑤无明显PAE者：给药间隔=血药浓度＞MIC的时间。

疗程：

①一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。

②有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。

③血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈。

抗菌药物联合应用指征：

①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

②单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，≥2种病原菌感染；以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。

③需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。

④毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少。

两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。

抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）PDF全文下载地址如下：

http://www.nhfpc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2015/08/20150826165222335.pdf