河曲县城乡居民基本医疗保险政策宣传

参加对象:除已经参加城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的所有城乡居民。持有本县居住证且未在原籍参加基本医疗保险的外来务工人员等流动人口及其未成年子女。已参加基本医疗保险现羁押于看守所、拘留所、收容教育所、强制隔离戒毒所的被监管人员。灵活就业人员也可自愿参加城乡居民基本医疗保险。

集中缴费时间: 为每年的9.1日至12.10日。

统筹年度:为每年的1月1日至12月31日。

2018年个人参保缴费标准为180元∕年。分三部分使用，（1）门诊统筹基金100元，即个人社保卡内保留100元，积累滚存，年底不再作废，可在基本医疗保险定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店使用；（2）大病保险50元，大病保险最高支付额为40万元。（3）城乡居民基本医疗保险30元，住院补偿封顶线最高7万元。

2018年起，城乡居民使用社保卡报销。门诊统筹基金暂实行定额支付管理，用于支付参保人员持社保卡在市内定点医药机构发生的门诊医药费、医事服务费和家庭医生签约服务费等费用。参保人员连续缴费的，门诊统筹基金可结转下年度使用。对暂未启用或未领到社保卡的参保人员，门诊统筹基金累积，待社保卡启用后方可用于支付。

1、门诊特殊慢性病共42种，其中省定35种、保留原城镇居民医保和新农合门诊慢性病7个病种。省定35种病种：慢性心力衰竭、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、冠心病（非隐匿型）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管病后遗症、慢性中度及重度病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症、糖尿病（合并严重并发症）、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、活动性结核病（免费项目除外）、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、甲状腺功能亢进（或减退）、癫痫病、帕金森氏症、重症肌无力、特发性紫癜、银屑病、白癜风、终末期肾病、慢性溃疡性结肠炎、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）、股骨头坏死、强直性脊柱炎、慢性化脓性骨髓炎、支气管哮喘、脉管炎、肾功能不全。保留的7种病种：恶性肿瘤（包括白血病）放疗、化疗、恶性肿瘤必需的激素治疗、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、慢性髓性白血病、恶性胃肠道间质瘤、乳腺癌、苯丙酮尿症。

2、支付标准。门诊特殊慢性病不设起付线，按病种分为五类。其中一至四类符合规定的医疗费用，按70%支付，支付额不超过各病种年最高支付限额；第五类按各病种支付标准执行。参保患者患有两种及以上一至四类门诊特殊慢性病的，按最高限额病种支付。药品、诊疗项目目录可按多病种使用。

3、认定办法

（一）申报资料。城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表一式三份、一寸近期免冠照片3张；二级以上（含二级）医院出具的诊断证明、门诊病历、相关检查检验报告或近2年内的住院病历资料复印件。

（二）申报程序。参保居民申报、增加或变更认定病种的需按要求填写申报表，并将所需资料报送乡镇卫生院，由乡镇卫生院按季度整理汇总后报送县级经办机构。条件成熟的也可直接向经办机构报送。

（三）鉴定认定。县级经办机构要成立门诊特殊慢性病鉴定专家组，负责鉴定工作，并出具鉴定结果。专家组应由副主任医师以上职称人员组成，每疾病组专家不能少于2人。经办机构依据专家组的鉴定结果核定患者享受门诊特殊慢性病支付的病种和年最高支付限额。门诊特殊慢性病申报鉴定资料统一归档管理。如门诊特殊慢性病患者出现治愈、死亡或变更病种等情况的，及时向经办机构申报停止享受待遇。

门诊特殊慢性病认定每季度1次，每季度前2个月受理申报资料，第3个月由县级经办机构组织专家鉴定。专家组对患者的资料进行审核鉴定，并注明所认定病种。自认定之日起可追溯报销患者3个月（含认定之日）的慢性病医药费。

4、结算方式。参保居民在医保经办机构确定的定点医疗机构就医购药费用通过信息系统即时结算；不具备即时结算条件的，需将医药费收据、费用明细清单、本人社保卡（或银行卡）复印件报乡镇卫生院初审，统一按季度报送县级经办机构审核结算或直接报送经办机构审核结算，经办机构在收到资料后10个工作日内予以支付结算，特殊情况延期审核最长不超过一个月。支付结算资金直接打到本人社保卡金融账户或银行卡。

（一）统一城乡居民基本医保待遇支付标准。城乡居民医保制度整合后，住院医疗费用基本医保起付标准、支付比例实行全省统一标准（见下表）。

城乡居民基本医疗保险住院待遇标准

（二）提高支付比例。严格控制医保目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用，医保目录内统筹基金在各级定点医疗机构的支付比例按上表规定执行。

（三）确定最高支付限额。年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金支付住院费用的指导封顶线为7万元，各统筹地区可根据基金承受能力适当上浮。

（四）降低起付标准。参保人员年内二次以后住院费用报销起付标准比现行起付标准降低50%。起付标准以下和年最高支付限额以上的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。

（五）统一用药目录。城乡居民执行统一的医保药品目录。

（六）急诊、抢救费用纳入支付范围。参保人员在医疗机构急诊、抢救转住院（包括死亡）发生的符合规定的费用，纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，按规定比例支付。参保人员在医疗机构急诊、抢救死亡的记为一次住院；急诊、抢救转住院的，急诊医疗费用与本次住院费用合并计算，记为一次住院。

（七）24类重特大疾病政策。将儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、儿童先天性巨结肠、儿童先天性幽门狭窄重特大疾病全部纳入城乡居民重大疾病救治范围，符合重大疾病救助条件的参保患者在指定医院就诊住院，医保基金支付70%，民政救助20%，将个人支付费用降至10%。

（八）统一城乡居民生育支付政策。将城乡居民基本医疗保险参保人员住院分娩和产前检查及新生儿疾病筛查项目（贫困地区国家新生儿两病筛查项目资助的人群除外）发生的符合规定的医疗费用合并计算，纳入城乡居民医保基金支付范围。顺产的最高支付限额为1500元，不足1500元的按实际费用支付；剖宫产的最高支付限额为3000元，不足3000元的按实际费用支付；患宫外孕、重度贫血（血红蛋白HGB小于6g/dl）、重度血小板减少（血小板计数小于5万/立方毫米）、产科出血（产前出血大于等于500ml、产后出血大于等于800ml）、病理产科、产科并发症等住院分娩的，分娩当次费用按照城乡居民医疗保险住院报销政策支付。

（一）提高筹资标准。城乡居民大病保险筹资标准每人每年50元。

（二）提高待遇水平。取消大病保险分段补偿办法，参保人员住院费用医保目录内个人自付超过1万元以上部分，由大病保险资金统一按75%的比例支付，在一个年度内参保患者大病保险资金按规定支付的最高限额为40万元。

（三）实行二次补偿。城乡居民大病保险资金按规定支付后，政策范围内个人自付费用超过5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。

（一）、市内定点医疗机构住院

参保患者持住（入）院证、社保卡、身份证或户口簿，直接到定点医院住院窗口办理基本医疗保险住（入）院手续。

（二）、省级定点医疗机构住院

参保患者需转市外住院治疗的，须填写《忻州市城乡居住基本医疗保险转诊转院登记备案表》和《山西省住院转诊单》由本人申请、村委会确认盖章后，到县政务大厅城乡医保窗口办理转诊转院登记备案手续，参保人员凭《山西省住院转诊单》到省级医院，出院后直接结算。

（三）、跨省异地定点医疗机构住院

参保患者需转省外住院治疗，持参保人员的社会保障卡到县政务大厅城乡医保窗口办理《跨省异地就医登记备案表》，并办理跨省异地就医转诊。同时持社会保障卡、身份证原件和代办人身份证在县政务大厅社保卡12号窗口进行社保卡出省测试并激活启用社保卡。 这样，参保人员凭《跨省异地就医登记备案表》和社会保障卡到跨省就医医院，出院后直接结算。转往省外的医院必须是当地三级基本医疗保险定点医院。

（四）、参保人员不能直补的凭以下资料回参保地结算

1、参保患者出院时医院出具的各项报销凭证：（1）、定点医院出具的正式结算票据（统一收据）；（2）、诊断建议书（加盖诊断建议专用章）；(3)、出院证；(4)、费用总清单（盖章）；(5)、住院病历复印件；(6)、住院分娩和新生儿补偿需提供出生医学证明；

2、办理报销时需提供的证、卡：(1)、参保患者的户口本、身份证原件及复印件；(2)、患者本人的社会保障卡（或农业银行卡）原件及复印件；(3)、代办人身份证原件及复印件。

（一）委托商业保险公司经办业务。市人社部门将委托商业保险公司经办医疗保险业务。通过公开招标，选择商业保险公司经办基本医保门诊慢性病、住院费用审核支付、大病保险和农村建档立卡贫困人口补充医疗保险等业务。

（二）提供“一站式”服务。县级人社部门要督促承办城乡居民大病保险的商业保险机构，加快大病保险与定点医疗机构联网工作。加强经办协作，充分利用基本医保管理信息系统，为参保人员提供基本医保+大病保险+补充医保的“一站式”直接结算服务。

（一）参保缴费救助

1、农村贫困人口执行城乡居民基本医疗保险缴费标准。个人缴费部分由财政部门给予全额救助。2、建立补充医疗保险制度，筹资标准为每人每年100元，所需资金按省、县两级财政各50%的比例分担全额资助，并集中参保。3、大病保险缴费，城乡居民大病保险筹资标准提高到每人每年50元。

（二）城乡居民基本医保补偿

1.慢病门诊补偿（1）特殊慢性病门诊补偿。农村建档立卡贫困人口患35种特殊慢性病门诊医保目录内费用100%补偿。（2）其他慢病门诊补偿。对未纳入35种特殊慢性病的其他十种慢性病（骨髓增生异常综合征、特发性肺间质纤维化、系统性硬皮病、心肌病、地中海贫血、一氧化碳中毒迟发脑病、肝豆状核变性、克隆病、进行性肌营养不良症、溶血性贫血），限额内费用按60%补偿。

2.重特大疾病补偿

农村建档立卡贫困人口24种重特大疾病纳入大病专项救治范围，城乡居民基本医保补偿70%。

3.住院补偿

（1）提高农村建档立卡贫困人口住院医疗费补偿比例。年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金支付住院费用的指导封顶线为7万元；参保人员年内二次以后住院费用报销起付标准比现行起付标准降低50%。

（2）在县域内、市级、省级住院，个人年度自付封顶额分别为0.1万元、0.3万元、0.6万元。同一年度内，个人自付额累加计算，最高不超过0.6万元。

（三）大病保险补偿

农村建档立卡贫困人口大病保险起付线为0.5万元，由大病保险资金统一按75%的比例支付，在一个年度内参保患者大病保险资金按规定支付的最高限额为40万元。

（四）免费适配辅助器具

两年内有需求的农村建档立卡贫困人口持证残疾人接受基本康复服务和辅助器具适配服务全覆盖。

（五）补充医疗保险补偿

1.医保目录外费用占总费用的比例要严格控制，其中在县域内医疗机构目录外费用占比不超过15%，市级医疗机构不超过20%，省级医疗机构不超过30%，凡超过控制比例的费用均由医疗机构承担。

2.农村建档立卡贫困人口在定点医疗机构就医，住院医保目录外控制比例范围内的费用，由补充医疗保险按85%的比例给予补偿，其余由个人承担。

3.在省外医疗机构的住院费用，按照城乡居民医疗保险统一的待遇执行。

（六）医疗救助和特殊困难帮扶救助

将全县农村建档立卡贫困人口全部纳入医疗救助范围。

1.农村建档立卡贫困人口患24种重特大病纳入大病专项救治范围，按20%的比例给予医疗救助。

2.患恶性肿瘤放化疗、肾透析、白血病化疗、器官移植后抗排异治疗等四类特殊慢性病门诊治疗费用，经基本医疗保险大病医保等补偿后，政策范围内个人自付部分按50%比例救助，年度累计封顶线为1.5万元。

3.大病关怀救助。农村建档立卡贫困人口患24种重特大疾病晚期患者，按程序审核批准可给予0.5万元的一次性大病关怀救助。

4.少数农村建档立卡贫困人口在按照基本医保、大病保险、补充医疗保险、医疗救助后，个人承担的0.1万元、0.3万元、0.6万元或者补充医疗保险承担的15%的费用方面仍然确实存在特殊困难的，可通过民政部门医疗救助帮助解决。

（七）其他政策

1.各级定点医疗机构要严格控制目录外诊疗、用药和费用总额，鼓励医疗机构充分使用医保目录内规定的医疗服务、规范诊疗行为，鼓励患者就近就医，促进分级诊疗。

2.因农村建档立卡贫困人口及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用由患者自付。

3. 农村建档立卡贫困人口患者年度内各项医疗保障的补偿金额，累计不得超过其年度内医药总费用（包括限额内门诊和住院费用）。