庆阳市城乡居民医保、大病保险报销政策说明及计算示例

        庆阳市城乡居民住院后医疗费用报销类型主要分为普通住院按项目付费、单病种定额付费、重大疾病最高限额付费等3种形式，3种报销类型的政策依据、标准不完全一致。

        一、普通住院按项目付费

     （一） 基本医保政策规定

        参保人员在定点医疗机构住院治疗，符合《甘肃省基本医疗保险药品目录》《甘肃省基本医疗保险医疗服务设施目录》《甘肃省基本医疗保险诊疗项目目录》（简称“三个目录”）的合规医疗费用按下列标准报销：

      （1）在本市一级（或相当一级）定点医疗机构住院的，起付线为200元，起付线以上部分费用按照90%比例报销，单次封顶线为1万元。

      （2）在本市二级（或相当二级）定点医疗机构住院的，起付线为400元，起付线以上部分费用按照80%比例报销，单次封顶线为2万元。

      （3）在本市三级（或相当三级）定点医疗机构住院的，起付线为800元，起付线以上部分费用按照70%比例报销，单次封顶线为3万元。

      （4）在市外三级定点医疗机构住院的，起付线为3000元，起付线以上部分费用按照60%比例报销，单次封顶线为3万元；在市外二级定点医疗机构住院的，起付线为1000元，起付线以上部分按照70%比例报销，单次封顶线为2万元；在市外一级定点医疗机构住院的，起付线为500元，起付线以上部分费用按照80%比例报销，单次封顶线为1万元。

      （5）参保人员各项基本医疗保险政策叠加后，基本医疗保险报销额不得超过医疗总费用的90%，住院医疗费用年度累计补偿金额不超过10万元。

      （二）大病保险政策规定

       1.全省参保的城乡居民住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负合规医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。补偿基数0—1万元（含1万元）报销60%；1—2万元（含2万元）报销65%；2—5万元（含5万元）报销70%；5—10万元（含10万元）报销75%；10万元以上报销80%。

        2.大病保险对城乡贫困人口执行倾斜保障政策。农村建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员大病保险报销起付线降低至2000元，超过起付线标准以上的部分为补偿基数。补偿基数0—1万元（含1万元）报销72%；1—2万元（含2万元）报销77%；2—5万元（含5万元）报销82%；5—10万元（含10万元）报销87%；10万元以上报销90%。

      （三）优惠政策

       1.妇女两癌（宫颈癌、乳腺癌）住院患者合规费用报销比例在基本补偿标准基础上提高10%。

       2.建档立卡户住院患者实行“先看病、后付费”，自2018年6月1日起住院实行零起付线，合规报销比例在基本补偿标准基础上提高10%。

       3.特困供养人员，一、二类低保保障对象，持有一、二级残疾证的残疾人，享受抚恤定补的各类优抚对象（1-6级残疾军人除外），两女结扎户，独生子女领证户等6类人员，补偿比例在基本补偿标准基础上提高10%。

       4.参保居民在县级及以上中医医院和综合医院中医科使用针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医药服务费用，或使用已获得统一药品批号的院内中药制剂时，相关费用的报销比例在基本补偿标准基础提高10%。

       5、提高建档立卡贫困人口医疗保障水平。2018年大病保险人均筹资标准新增20元中的10元，用于对建档立卡贫困人口合规医疗费用经基本医保报销后，达不到大病保险报销条件，当次实际补偿比低于85%的部分，或者经基本医保和大病保险报销后，达不到医疗救助条件，当次实际补偿比低于85%的部分进行补偿（以下简称“10元85%报销政策”），从2018年1月1日起执行。

        ( 四）医疗救助

        参保人员住院合规医疗费用经基本医保和大病保险报销后，符合医疗救助条件的，由民政部门按相关规定予以救助。建档立卡贫困人口年自负合规费用超过3000元以上部分，由民政部门兜底保障。

     （五）案例

      1、患者A：在庆阳市人民医院（属于本市三级定点医疗机构）住院，起付线为 800 元，基本医保报销比例为70%，该患者住院医疗费30000元,其中，合规费用26000元，自费的药品及检查等费用4000元（含100元目录外费用），基本医保报销金额为：（26000-800）×70%=17640元；大病保险报销起付线为剩余合规费用5000元（下同），大病保险报销金额为：（26000-17640-5000）×60%=2016元；基本医保和大病保险两项共计报销19656元。

        若该患者属于建档立卡贫困人口，基本医保报销时既不设起付线，又在普通人群报销基础上再提高 10%，报销金额为：26000×80%=20800元。大病保险报销起付线为剩余合规费用2000元（下同），大病保险报销金额：1 （26000-20800-2000）×72%=2304元;2按照“10元85%报销政策”规定，应补偿金额为(30000-100) ×85%=25415元，因此，大病保险兜底再补偿25415-20800-2304=2311元。按上述规定报销后，共为患者报销医疗费25415元，其中基本医保支付20800元，大病保险支付4615元。

        2、患者B：在本市某县人民医院（属于本市二级定点医疗机构）住院，起付线为400 元，基本医保报销比例为80%，该患者住院医疗费10000元,其中：合规费用9400元，自费的药品及检查等费用为600元（含10元目录外费用），基本医保报销金额为：（9400-400）×80%=7200元，剩余合规费用为1800元，低于大病保险补偿5000元的起伏线，大病保险不予补偿。

        若该患者属于建档立卡贫困人口，既不设起付线，又在普通人群报销基础上再提高10%，报销金额为：9400×90%=8460元，报销后剩余合规费用为9400-8460=940元，低于大病保险补偿2000元的起伏线，大病保险不予补偿；按照“10元85%报销政策”规定，应补偿金额为(10000-10) ×85%=8491.50元，因此，大病保险兜底补偿金额8491.50-8460=31.50元。按上述规定报销后，共为患者报销医疗费8491.50元，其中基本医保支付8460元，大病保险支付31.50元。

        3、患者C：在本市某乡级定点医疗机构（属于本市一级）住院，起付线为200元，报销比例为90%，该患者住院医疗费3000元,其中：合规费用2800元，自费的药品及检查等费用为200元（含10元目录外费用），医保报销金额为：（2800-200）×90%=2340元,报销后剩余合规费用460元，低于大病保险起伏线5000元标准，故不予补偿。实际为患者补偿2340元。

        若该患者属于建档立卡贫困人口，既不设起付线，又在普通人群报销基础上再提高10%，但因政策规定（参保人员各项基本医疗保险报销叠加后，基本医疗保险报销额不得超过医疗总费用的90%），故报销金额为：2800×90%=2520元。剩余合规费用为280元，低于大病保险报销起付线，大病保险不予补偿；按照“10元85%报销政策”规定，应补偿金额2990×85%=2541.50元，大病保险兜底再补偿金额2541.5-2520=21.5元。共计为患者补偿2541.5元。

        4、患者D：在市外某三级定点医疗机构住院（如：西京医院、唐都医院等），起付线为3000元，报销比例为60%，该患者住院医疗费30000元,其中，合规费用25000元，自费的药品及检查等费用为5000元（含100元目录外费用），医保报销金额为：（25000-3000）×60%=13200元，报销后剩余合规费用为11800元，大病保险补偿金额为（11800-5000）×60%=4080元；两项共计为患者补偿17280元。

        若该患者属于建档立卡贫困人口,既不设起付线，又在普通人群报销基础上再提高10%，报销金额为：25000×70%=17500元。报销后剩余合规费用为7500元，大病保险报销金额：1（7500-2000）×72%=3960元2按照“10元85%报销政策”规定 ，应补偿金额为29900元×85%=25415元，大病保险兜底再补偿金额25415-17500-3960= 3955元。两项共计为患者补偿25415元，其中：基本医保补偿17500元，大病保险补偿7915元。  

        5、患者E：在市外某二级定点医疗机构住院（如：某县人民医院等），起付线为1000元，报销比例为70%，该患者住院医疗费10000元,其中，合规费用为9400元，自费的药品及检查等费用为600元（含100元目录外费用），医保报销金额为：（9400-1000）×70%=5880元，报销后剩余合规费用为3520元，低于大病保险起伏线5000标准，大病保险不予补偿。实际为患者补偿5880元。

        若该患者属于建档立卡贫困人口，既不设起付线，又在普通人群报销基础上再提高10%，报销金额为：9400×80%=7520元，报销后剩余合规费用为1880元，低于大病保险报销2000元起付线标准，大病保险不予补偿；按照“10元85%报销政策”规定，应补偿金额为9900元×85%=8415元，大病保险兜底再补偿金额8415-7520=895元。两项共计为患者补偿8415元，其中基本医保补偿7520元，大病保险补偿895元。

        6、患者F：在市外某一级定点医疗机构住院（如：某乡镇卫生院等），起付线为500元，报销比例为80%，该患者住院医疗费3000元,其中：合规费用2800元，自费的药品及检查等费用为200元（含10元目录外费用），医保报销金额为：（2800-500）×80%=1840元，剩余合规费用为960元，低于大病保险起伏线5000元标准，大病保险不予补偿。实际为患者补偿1840元。

        若该患者属于建档立卡贫困人口，既不设起付线，又在普通人群报销基础上再提高10%，报销金额为：2800×90%=2520元，报销后剩余合规费用为280元，低于大病保险起伏线2000元标准，大病保险不予补偿；“按照10元85%报销政策”规定，应补偿金额为2990元×85%=2541.50元，大病保险兜底再补偿金额2541.5-2520 = 21.50元。两项共计为患者补偿2541.50元，其中基本医保补偿2520元，大病保险补偿21.50元

        二、单病种定额付费

     （一）基本医保政策规定

城乡居民实行分级诊疗制度，分级诊疗病种实行单病种定额付费管理，全市城乡居民执行统一的定额标准，并实行中西医诊疗同病同价。

        城乡居民参保人员在市级医疗机构诊疗的，按照最高限额的65%给予定额补偿，在县级医疗机构诊疗的，按照最高限额的75%给予定额补偿，在乡级医疗机构诊疗的，按照最高限额的85%给予定额补偿。

        对分级诊疗病种实际发生的费用达到或超过最高限额的，参保患者按照自付金额缴纳自付部分；对于实际费用未达到最高限额的，参保患者按照实际发生费用乘以自付比例交纳自付费用。

        凡属符合分级诊疗病种的参保患者，未按规定办理转诊转院手续，擅自外出就诊的，基本医保基金不予补偿。

       下列情况不受分级诊疗限制：①65岁以上老人；②精神疾病患者；③5岁以下儿童；④在国家级中医重点专科诊疗的优势病种。

      （二）案例

       如：本市某县级的分级诊疗病种：髋关节置换术，最高限额32000元，基本医保定补标准为24000元（75%），患者自付费用最高限额为8000元（25%）。

       1、患者G：普通人群，髋关节置换术，在县人民医院住院。住院医疗费34000元，基本医保按规定的最高限额支付医院24000元，患者也按照最高限额8000元自付，但患者自负部分超过大病保险起付线5000元标准，因此，大病保险为患者补偿金额为（8000-5000）×60%=1800元。最终，该患者本次住院费用34000元，其中基本医保支付24000元，大病保险支付1800元，患者自负6200元，医院负担2000元。 

        2、患者H：普通人群，髋关节置换术，在某县人民医院住院。住院医疗费30000元，基本医保仍按规定的最高限额支付24000元，患者按实际费用自付30000×25%=7500元，因患者自负费用超过大病保险起付线5000元标准，大病保险补偿金额为（7500-5000）×60%=1500元。最终，该患者本次住院费用30000元，其中：基本医保支付24000元，大病保险支付:1500元，患者自负6000元，基本医保、大病保险、患者共为医院支付31500元，医院本次结余1500元。 

        3、患者I：建档立卡户，髋关节置换术，在县人民医院住院。住院医疗费34000元，基本医保支付24000元，患者应自负8000元，但是按照建档立卡人员提高10%的要求，基本医保支付27200元，患者只需自付32000×15%=4800元，大病保险补偿（4800-2000）×0.72=2016元。由于患者自负比为8.19%，因此不享受10元85%政策。最终，该患者本次住院费用34000元，其中基本医保支付27200元，大病保险支付2016元，患者自负2784元，医院负担2000元。

        4、患者J: 建档立卡户，髋关节置换术，在县人民医院住院。住院医疗费30000元，基本医保支付24000元，患者患者按实际费用应自付30000×25%=7500元，但是按照建档立卡人员提高10%的要求，基本医保支付30000×25%=27200元，患者只需自付30000×15%=4500元。大病保险补偿（4500-2000）×0.72=1800元。患者实际自付2700元，由于患者自负比为9%，因此不享受“10元85%”政策。最终，该患者本次住院费用30000元，其中：基本医保支付27200元，大病保险支付1800元，患者自负2700元，基本医保、大病保险、患者共为医院支付31500元，医院本次结余1700元。

         三、重大疾病最高限额付费

       （一）基本医保政策规定

全市目前规定了51种重大疾病，重大疾病患者在定点医疗机构就医，补偿不设起付线，不计入当年住院医疗费用报销封顶线计算基数。普通人群按照合规费用75%补偿，建档立卡患者（或妇女乳腺癌、宫颈癌患者）按照合规费用85%补偿，但不能超过年度支付限额，计算公式为：（住院总费用-目录外费用）×补偿比例=报销金额。

       （二）案例

例如，儿童中高危急性淋巴细胞白血病，该病种属于重大疾病，最高限额23万元，城乡居民医保补偿支付限额年度累计23×75%=17.25万元。

        1、患者K:普通人群，住院医疗费用25万元，其中：合规费用24万元，自费的药品、检查及诊疗项目等费用为1万元，（25万-1万）×75%=18万元，计算出的补偿数额已超出年度支付限额，医保基金按照年度支付限额17.25万元支付，个人应自付25-17.25=7.75万元，其中合规费用6.75万元，大病保险补偿实行分段计算，大病保险补偿金额为（250000-10000-172500-5000-50000）×0.75+30000×0.7+10000×0.65+10000×0.6=42875元。最终，该患者本次住院费25万元，基本医保支付17.25万元，大病保险支付42875元，患者自负34625元。患者自付费用可以通过民政部门予以医疗救助。 

         2、患者L:普通人群，住院医疗费用20万元，其中，合规费用19万元，自费的药品、检查及诊疗项目等费用为1万元，医保基金补偿（20万-1万）×75%=14.25万元，个人自付20-14.25=5.75万元。剩余部分中合规费用为4.75万元，超过大病保险起付线报销标准，按分段补偿，大病保险补偿金额为（200000-10000-142500-5000-20000）×0.7  +10000×0.65+10000×0.6= 28250元。最终，该患者住院费用20万元，其中，基本医保支付14.25万元，大病保险支付28250元，个人负担29250元。患者自付费用可以通过民政部门予以医疗救助。

         3、患者M:建档立卡户，住院医疗费用20万元，其中，合规费用19万元，自费的药品、检查及诊疗项目等费用为1万元（含100元目录外费用），基本医保补偿时提高补偿比例10%，应补偿（20万-1万）×85%=16.15万元，个人应自付（20-16.15=）3.85万元。剩余费用超过大病大病保险报销起付线标准，大病保险分段补偿，报销金额：1（200000-10000-161500-2000-20000）×82%  +10000×77%+10000×72%= 20230元；2按照“10元85%报销政策”规定 ，应补偿金额为199900×85%=169915元，基本医保和大病保险已经补偿181730元，因此大病保险不再补偿。最终，该患者本次住院费用20万元，其中，基本医保支付16.15万元，大病保险支付20230元，患者自负18270元。患者剩余费用超过3000元以上部分，由民政部门兜底保障解决。

         4、患者N:乳腺肿瘤患者，建档立卡户，住院医疗费用7万元，其中，合规费用6万元，自费的药品、检查及诊疗项目等金额为1万元（含100元目录外费用），基本医保报销时提高补偿比例10%，补偿（7万-1万）×85%=5.1万元，个人自付（7-5.1）=1.9万元。剩余费用超过大病保险保险起付线2000元标准，大病保险应报销金额：1（9000-2000）×72% = 5040元；2按照“10元85%报销政策”规定，应补偿金额为69900×85%=59415元， 大病保险再兜底补偿59415-51000-5040=3375元。最终，该患者本次住院费用7万元，其中，基本医保支付5.1万元，大病保险支付8415元，患者自负10585元。患者剩余费用超过3000元以上部分，由民政部门兜底保障解决。

来源：庆阳市城乡居民健康保障局