【正清学术】类风湿关节炎的西药治疗

①早期治疗：即早期应用缓解病情抗风湿病（disease modif-ying antirheumatic drugs, DMARDs）；

②联合用药：对重症病人应联合应用两种以上慢作用抗风湿病，以使病情完全缓解；

③治疗方案个体化：应根据病人的病情特点、对药物的作用及不良反应等选择个体化治疗方案；

④功能锻炼：在治疗的同时，应强调适当的关节功能活动。

关节肿痛明显者应强调休息及关节制动，而在关节肿痛缓解后应注意关节的功能锻炼。理疗及外用药对缓解关节症状有一定作用。

药物治疗主要包括NSAIDs、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、糖皮质激素、生物制剂及植物药等。

（1）NSAIDs：（non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs）：又称一线抗风湿药，是RA治疗中的常用药物。此类药物主要通过抑制炎症介质的释放和由此引起的炎症反应过程而发挥作用，同时需注意，NSAIDs虽然能缓解症状，但并不能阻止疾病的进展，故不应将NSAIDs作为RA的长期治疗药物。

（2）慢作用抗风湿药及免疫抑制剂：慢作用抗风湿药（slow action antirheumatic drug,DMARDs）及免疫抑制剂一般起效缓慢，对疼痛的缓解作用较差。但是，可减缓或阻止关节的侵蚀及破坏。

（3）糖皮质激素：糖皮质激素（corticosteroid,简称激素）是RA治疗中的“双刃剑”药物。若用法得当，激素可有效地减轻炎症，缓解病情，否则可引起明显的不良反应。激素不应作为治疗RA首选药物。但在下述四种情况可选用激素：

①类风湿血管炎，包括多发性神经炎、Felty综合征、类风湿肺及浆膜炎等。

②过渡治疗：在重症 RA病人，可先用小量激素缓解病情；

③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的病人；④局部应用：如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。

①针对细胞因子及膜表面分子的靶分子免疫治疗： TNF-α、IL-1、IL-6、IL-18、BlyS、CD20、CD28等均是生物制剂的重要靶向。其中以TNF-α抑制剂临床应用最为广泛。

②免疫净化疗法：这种疗法是以去除血浆中异常免疫球蛋白及免疫细胞为主要目的，如血浆置换、免疫吸附及去淋巴细胞治疗等。

①在计划受孕前停用可能对胎儿有害的药物。MTX、来氟米特由于其各自的药代动力学特点，前者应在孕前4个月停用。

②妊娠期禁用MTX、来氟米特，避免使用金制剂、硫唑嘌呤及青霉胺。研究发现，羟氯喹和柳氮磺吡啶对胎儿无明显影响。妊娠期可否使用生物制剂尚无定论。

③妊娠期可使用小剂量激素，NSAIDs可在妊娠前3个月使用。

④哺乳期可使用柳氮磺吡啶及羟氯喹，但也有部分学者认为后者对婴儿存在潜在的视网膜毒性。其余DMARDs禁用。

⑤哺乳期可慎用布洛芬、萘普生，或尽可能使用小剂量；其余NSAIDs是否可用于哺乳期尚缺乏研究。有研究提示，小剂量激素可慎用于哺乳期。