达州市达川区城乡居民基本医疗保险费用结算流程

达州市达川区城乡居民基本医疗保险费用结算流程

（2018年4月17日印发）

 

为做好城乡居民基本医疗保险费用结算工作，根据《达州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（达市府办〔2017〕72号）、《达州市城乡居民基本医疗保险经办规程的通知》（达市人社发〔2017〕72号），结合我区实际，制定本流程。

一、住院费用结算流程

（一）参保居民在达州市内定点医疗机构住院的，发生的属于居民医保基金支付的费用，由定点医疗机构垫付，应由个人承担的费用由医疗机构与个人结算。定点医疗机构垫付的费用次月5-15日（节假日顺延）向区医保局城乡居民医保审核股申报结算，经审核后拨付。

申报资料包括：医疗保险统筹费用结算单、住院发票报销联原件、费用清单、出院证原件、特殊治疗（材料、检查）审批表原件、身份证(户口簿)或社会保障卡复印件、生育报账需提供卫计部门出具的生育证明原件、意外伤害报账需提供外伤调查表原件、基本医疗保险汇总表、基本医疗保险汇总明细表。

（二）参保居民在达州市外就医，所住医院纳入全省异地就医平台并实现了联网结算的，持本人的社会保障卡等资料办理入院手续，出院时应由个人承担的费用由个人与医院结算（所需资料以所住医院要求为准）；属于居民医保基金支付的费用，由区医保局按四川省异地就医结算相关规定结算。

（三）参保居民在未实现联网结算的达州市外定点医疗机构住院的，由本人全额垫付，并在出院后到参保地乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务机构申请报销。乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务机构收集并初审，同时将报账的相关资料统一编号、分类汇总并按规定格式录入电子表格，次月5-15日（节假日顺延）向区医保局城乡居民医保审核股申报，经审核后拨付到患者个人银行账号。

申报资料包括：异地就医备案登记表、住院发票报销联原件、出院证原件、费用总清单原件、身份证（户口簿）或社会保障卡复印件、患者本人（儿童可留其父母）的银行卡账号复印件，生育报账需提供卫计部门出具的生育证明原件，新生儿住院的需提供出生医学证明。单次住院3万元及以上的另需提供住院发票报销联、出院证二种资料复印件。意外伤害及单次住院5万元及以上的另需提供住院病历、住院发票报销联、出院证三种资料复印件。

二、门诊费用结算流程

（一）城乡居民参保人员办理了重症疾病，在定点医疗机构即时结算的，由医疗机构将患者相关资料每季末月（3、6、9、 12）的5-15日（节假日顺延）向区医保局城乡居民医保审核股申报；未在定点医疗机构即时结算的，由患者将报账资料交参保地乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务机构，乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务机构初审合格后，将相关资料统一编号、汇总并按规定格式录入电子表格，于６月、12月的5-15日（节假日顺延）向区医保局城乡居民医保审核股申报。

申报资料包括：

1、即时结算的需提供：医疗保险统筹费用结算单、门诊发票报销联原件、处方、报检查费的需附检查报告单、身份证（户口簿）或社会保障卡复印件。

2、非即时结算的需提供：门诊重症疾病审批表复印件、门诊发票报销联原件、处方、报检查费的需附检查报告单、身份证（户口簿）或社会保障卡复印件、患者本人银行账号复印件。

（二）城乡居民参保人员办理了门诊慢性疾病，在定点医疗机构即时结算的，由医疗机构将患者相关资料于６月、12月的5- 15日（节假日顺延）向区医保局城乡居民医保审核股申报；未在医疗机构即时结算的，由患者将相关报账资料交至参保地乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务机构，乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务机构初审合格后，将相关资料统一编号、汇总并按规定格式录入电子表格，每年12月5日—15日向区医保局城乡居民医保审核股申报。

申报资料包括：

1、即时结算的需提供：医疗保险统筹费用结算单、门诊发票报销联原件、处方、身份证（户口簿）或社会保障卡复印件。

2、非即时结算的需提供：门诊特殊疾病审批表复印件、门诊发票报销联原件、处方、身份证（户口簿）或社会保障卡复印件、患者本人银行账号复印件。