达州市达川区城乡居民慢性疾病和重症疾病申办及报销实施方案
达州市达川区城乡居民慢性疾病和重症疾病
申办及报销实施方案
（2018年4月17日印发）
为完善城乡居民基本医疗保险制度，减轻慢性疾病和重症疾病患者医疗负担，更好的为广大参保居民服务，根据《达州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（达市府办〔2017〕72号）和《达州市城乡居民基本医疗保险经办规程的通知》（达市人社发〔2017〕72号）文件精神，遵循科学规范、客观真实、合理有效和“定病种、定医院、定金额”原则，制定本方案。
一、慢性疾病及重症疾病病种范围
（一）慢性疾病：高血压病（Ⅱ、Ⅲ级）、Ⅱ型糖尿病、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、精神病（重性精神病除外）、帕金森氏病、脑血管意外后遗症、慢性病毒性肝炎、心脏病（肺心病、高心病、冠心病、风心病）、类风湿性关节炎、冠心病心脏介入治疗抗血小板聚集治疗、包虫病、结核病、心肌梗死介入治疗术后或冠状动脉搭桥术后、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、小儿脑性瘫痪、支气管哮喘、脑垂体瘤、原发性血小板减少性紫癜、扩张型心肌病。
（二）重症疾病：恶性肿瘤、慢性白血病、红斑狼疮、器官移植术后抗排斥治疗、血友病、重性精神病（长期住院患者除外）、慢性肾功能衰竭门诊透析治疗。
检查标准另发到指定检查医疗机构。
二、报销标准
（一）慢性疾病报销标准：高血压病（Ⅱ、Ⅲ级）、Ⅱ型糖尿病患者每人每年最高支付限额1000元，其余患者每人每年最高支付限额1300元；患有两种或两种以上的慢性疾病的，只按支付标准最高的一种疾病报销,在定点医疗机构发生的且属于医保基金支付范围的门诊医疗费按50%比例支付，不设起付线。
（二）重症疾病报销标准：参保居民在定点医疗机构治疗重症疾病发生的门诊医疗费用，属于居民医保基金支付范围的，按相应等级定点医疗机构的住院费用比例支付，只计算一次起付标准。慢性肾功能衰竭门诊透析治疗费用限额530元/次，每周不超过3次。
三、申办及检查医院
（一）结核、精神病、癫痫病在达川区人民医院申办检查；
（二）其余21种慢性疾病和重症疾病分片区指定医疗机构申办检查：麻柳、大树、亭子、景市、赵家、南外片区在达川区人民医院检查；管村、石梯、石桥片区在达川区中医院检查；河市、渡市、堡子片区在达州华康医院检查。
四、申办及检查时间
（一）新申办人员在指定医疗机构的工作日时间内可即时申办及检查；
（二）续办人员（检查周期内）在每年到期后三个月内将《达州市达川区城乡居民门诊慢病重病审批表》（以下简称《审批表》）及社会保障卡复印件交到选定的定点医疗机构，再由定点医疗机构填写《达州市达川区城乡居民续办门诊慢病重病打印记录卡花名册》后，送到区医保局综合业务股（4号窗口）打印《达州市达川区城乡居民慢性疾病或重症疾病医疗记录卡》（以下简称《记录卡》）。
五、申办及检查流程、要求
（一）申办门诊慢病和重病患者持社会保障卡、身份证或户口簿、近期1寸免冠照片两张，到指定医疗机构填写《达州市达川区城乡居民门诊慢病重病申请表》（以下简称《申请表》）及《审批表》并进行检查（检查费用由申办人自理）。符合办理慢性疾病或重症疾病标准的，由检查医院通知患者（检查后20个工作日内）到检查医院领取《记录卡》，不符合标准的不予办理并做好解释说明。
（二）申办门诊慢性疾病和重症疾病患者到相应的检查医院，检查前工作人员必须一一核实被检查者身份，检查结束10个工作日内由检查医院将检查结果送到区医保局综合业务股，区医保局综合业务股收到检查结果后10个工作日内将符合标准的慢性疾病和重症疾病患者的《记录卡》交给检查医院。
（三）检查医疗机构检查工作中承担的职责：一是负责慢性疾病和重症疾病政策咨询和解答；二是负责慢性疾病和重症患者指定病种检查工作；三是负责将检查患者的检查表和相关辅助检查报告原件收集、初审、统计并交至区医保局综合业务股进行复审并建档；四是负责发放审核后符合申办理患者的《记录卡》。
（四）慢性疾病和重症疾病患者已在二级及以上公立医疗机构住院（与规定病种相符并达到办证标准）且有当年住院病历的，或者有三级医疗机构近期出具的疾病诊断证明书及相关检查报告单的不再做检查，提交近期1寸免冠照片两张、社会保障卡、身份证或户口簿、当年住院病历复印件（就医医院加盖鲜章）申请办理。
（五）因瘫痪不能到指定医疗机构检查的患者，由区医保局和相应检查医院组织专家家访认定，符合要求的提交相关资料申办，不再检查。
六、患多种慢性疾病、重症疾病人员的申报
患有两种或两种以上慢性特殊疾病的，可以同时申报，但只能就高享受一种病种最高支付限额。同时患有慢性特殊疾病、重症疾病的人员，自由选择其中一项申报。
七、治疗医疗机构选定
（一）门诊慢性疾病患者选择治疗医疗机构：在乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务机构或城镇职工门特定点医疗机构选定一家医疗机构作为本人本年度的治疗机构。
（二）门诊重症疾病患者选择治疗医疗机构：选定一家市级二级或二级以上公立医疗机构，可加选一家异地手术医院，原则上一年内不予变更。
（三）在我区行政辖区外居住的人员，在长期居住地自由选定一家当地定点医疗机构作为本人本年度的治疗机构。重症疾病人员可加选一家三级定点医疗机构作为治疗机构。
八、政策整合后保留享受待遇对象
（一）2017年原新农合已办理的肝硬化失代偿期、精神病、脑血管意外后遗症、风心病、肺结核、恶性肿瘤的慢病患者2018年继续有效（现已死亡的和已治愈的不再享受），但应于2018年5月30日前到区医保局综合业务股（4号窗口）选定治疗医疗机构并打印《记录卡》。
（二）2017年医保局对参保居民已办理的恶性肿瘤、慢性白血病、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭透析、再生障碍性贫血、精神病、帕金森氏病、红斑狼疮、血友病的门诊大病患者2018年继续有效（现已死亡的和已治愈的不再享受），但应于2018年5月30日前到区医保局综合业务股（4号窗口）选定治疗医疗机构并打印《记录卡》。
九、待遇享受时间
（一）审批之次月开始享受待遇。
（二）2017年已办理和2018年4-5月办理的患者（除刚检查出的外），因政策变化和参保时间等影响造成未能及时办理的，从2018年1月开始享受待遇。
（三）结核病患者每两年复查一次，其余慢性疾病和重症疾病患者每三年复查一次。
（四）已办理慢性疾病或重症疾病的年满75周岁的患者，不再复查，直接续办。
十、费用结算
（一）在我市行政辖区内居住的门诊慢性疾病和重症疾病患者，在选定的治疗机构发生的门诊医疗费用实行即时结算（前提是必须先办理社会保障卡）。属于个人负担的部分，由慢性疾病和重症疾病患者与治疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，由医保经办机构与医疗机构结算。
（二）在我市行政辖区外居住的慢性疾病和重症疾病患者，应于当年11月30日前持选定的定点医疗机构发票和处方（与疾病治疗相关的药物处方）、《记录卡》、社会保障卡、身份证或户口簿、银行账号复印件等相关资料，到参保地乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务机构申请报账。各乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务机构负责收集资料并上交到区医保局审核。
十一、工作要求
（一）申请检查必须是患者本人，不得冒名顶替；提交住院病历必须真实有效，不得弄虚作假，一旦发现立即取消，涉嫌套取医保基金的移交相关部门处理。
（二）由承担检查的医疗机构派专人到区医保局统一办理《记录卡》，每月办理一次。
（三）生存现状核实：死亡的不再享受慢性疾病和重症疾病门诊待遇，核实工作由各乡镇（中心）卫生院、社区卫生服务机构负责。
（四）各相关单位不得推诿和拒绝办理慢性疾病和重症疾病的检查和报销有关事项。
（五）任何单位和个人不得向参保居民收取办证及审核报销过程中的手续费、代办费，否则，将根据有关规定严肃处理。
咨询电话：0818－5336802
附件：1、达州市达川区城乡居民门诊慢病重病申请表
2、达州市达川区城乡居民门诊慢病重病审批表
3、达州市达川区城乡居民门诊慢病重病办理流程图
4、达州市达川区城乡居民续办门诊慢病重病打印记录卡花名册
附件1：
达州市达川区城乡居民门诊慢病重病申请表
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申 请 人 信 息 |
姓名 |
参保地 |
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联系 电话 |
家庭 住址 |
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身份证号码 |
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慢性疾病 |
重症疾病 |
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Ⅱ型糖尿病 □ 高血压（Ⅱ期、Ⅲ期） □ 肝硬化失代偿期 □ 再生障碍性贫血 □ 精神病（重度精神病除外）□ 帕金森氏病 □ 脑血管意外后遗症 □ 类风湿性关节炎 □ 包虫病 □ 结核病 □ 冠状动脉搭桥术后 □ 癫痫 □ 慢性阻塞性肺疾病 □ 小儿脑性瘫痪 □ 支气管哮喘 □ 脑垂体瘤 □ 原发性血小板减少性紫癜 □ 扩张性心肌病 □ 心肌梗死介入治疗术后 □ 冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗 □ |
恶性肿瘤 □ 慢性白血病 □ 红斑狼疮 □ 血友病 □ 慢性肾功能衰竭 □ 器官移植术后抗排斥治疗 □ 重度精神病（以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双向（情感）障碍。癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断） □
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受理 |
受理时间 |
月 日 |
受理地点 |
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申请人（或委托人）签字 |
受理人 签字 |
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备注：1、申请人（或委托人）保持联系电话畅通，如有变化应及时与参保地医保局联系。否则，责任自负。2、咨询电话：5336802。
附件2：
达州市达川区城乡居民门诊慢病重病审批表
姓名 |
性别 |
年龄 |
免冠照片 |
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家庭住址 |
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身份证号 |
联系电话 |
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疾病名称 |
首诊医疗机构 |
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临床表现及辅助检查（病情摘要）：
医生签名： | ||||||||
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检查医疗机构意见：
签名： 年 月 日 |
自主选择治疗医疗机构：
申请人： 年 月 日 |
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区医保局审批意见：
签字： 年 月 日 | ||||||||
备注：1、此表一式两份，申请人（或委托人）、受理人各执一份，申请人（或委托人）应妥善保管，遗失不补。2、申请人首先申请检查，经审核符合门诊慢性疾病或重症疾病条件后，自主选择一家定点医疗机构（医保定点医院），重症疾病人员可加选一家三级定点医疗机构，作为自己本年度慢性（重症）疾病的治疗机构，所选医疗机构一年度内不得变更。