2018医药监管机构大调整的背后考虑及政策走势
3月13日，十三届全国人大一次会议在北京人民大会堂举行第四次全体会议。受国务院委托，国务委员王勇向十三届全国人大一次会议作关于国务院机构改革方案的说明，“方案”提出，组建国家医疗保障局，其主要职责之一格外清晰，那就是：制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。
这将预示着，从2001年公立医院正式实施药品集中招标采购开始至今已逾近18年的药品集中采购，将从卫计委中彻底分出，由新组建的国家医疗保障局来承担。
“唏嘘路失千重雾，侥幸身余几度秋”。“规范药品流通秩序、降低药品费用”是药品集中招标采购政策制定的初衷，回顾2013年至今的药品集中采购路程，招采方式方法、特点模式的变迁，无疑对下一步药品集中采购积累经验、何去何从，具有一定的借鉴意义。
笔者简要梳理相关特点如下，供大家参考。
2013：广东药交模式横空出世
2013年年初，广东省卫生工作会议上即传出拟在年内建成第三方平台进行药品交易的消息，意在向现有的药品集中招标采购制度“开刀”。届时，政府不再直接参与管理，而是负责主导和监管，药品买卖双方将在政府给出的价格范围内，在第三方平台上实行竞价交易。
在规定的价格范围内，实行竞价交易，其实就是降价。果不其然，2013年9月13日，由广东省卫生厅等10部门联合签发的“广东省医疗机构药品交易相关办法”正式出台：商务标占据90分；每月竞价一次；按时进行出厂价报送；允许医疗机构自主联合进行团购……这种创建第三方药品电子交易平台，实行“在线竞价、在线交易、在线支付、在线融资、在线监管”的药品交易新模式,对药品招标价格进行降价的倾向十分明显。
而三年前早已推行药交所模式的重庆药交所，相比之下，则更倾向于让“市场决定价格”。一方面采取挂牌价与入市价的“价格双控”，防止医院高价采购和药企虚高挂牌，另一方面，针对不同厂家的产品制定不同的入市价，使不同厂家的药品可以进入交易平台自由、公平的参与市场竞价。
广东药交所平台上线四年以来，从月度竞价到后来的季度竞价，变化的是竞价周期，不变的是开展药品之间的价格竞争。据有关数据显示，自2013年平台上线以来，广东药交所共进行基药竞价交易34轮，交易总额为865.45亿元，非基药医保竞价交易22轮，交易总额1264.40亿元，议价交易总额494.41亿元。总交易额2600亿元，竞价交易平均降价率为9.31%，累计节约采购资金218.10亿元。
2014：1118招标领航议价新风潮
2014年5月12日，2014年安徽省公立医疗机构基本用药集中招标采购实施方案正式下发。与以往省级采购开展“基药标”、“非基药标”不同的是，安徽继“双信封”、“县级招标”屡次创新之后，此次招标目录为《安徽省公立医疗机构基本用药目录(2014年版）》，即招标范围为“基本用药”,而非“基本药物”，随着安徽的创新出奇迹之后，其它省份也纷纷效仿，例如浙江2014年下半年推出的《基层医疗卫生机构基本药物目录外常用药品清单采购目录》。
此次1118招标，继续沿袭2012安徽县级模式。通过经济技术标淘汰部分产品，商务标划分为三个层次，每个层次综合得分最高者中标。限价参考不愠不火：参考山东、河北、湖南、河南、湖北、陕西、江西及安徽县标中标价格。同时方案规定，符合《国家发展改革委定价范围内的低价药品清单》或《安徽省第一批廉价药品目录》以及相关规定的药品技术标入围后，直接挂网，医疗机构自行采购。
如果1118招标按此进行的话，无非就是省级招标中的“小改进”、“小创新”，但令人跌破眼镜的是，2015年的2月6日，一则文件吸引了业内众多人士的目光：《安徽省人民政府关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知（皖政〔2015〕16号）》于当天正式公布。《通知》明确要求：深化药品采购供应制度改革。实行药品、耗材、设备集中采购。坚持招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制等原则，全省集中招标，各地带量采购，及时配送到位，实行合同管理，全程严格监督。药品、耗材由全省统一招标确定生产企业和价格（可作为医保支付参考价），带量采购原则上以市为单位。
当年的3月11日，安徽省医药集中采购平台上紧接着发布了《关于公布安徽省基本医疗药品限价（医保支付参考价》目录的通知》，内容大体是：根据《安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案》（皖政[2015]16号）等相关文件精神，现将按照2014年基本用药中标价、2012年县级医院药品中标价制订的《安徽省基本医疗保险药品限价（医保支付参考价）目录》予以公布，请参照执行。
也就是说，这个通知明确的将安徽现行的中标品种、价格进行了一个打包，这些品种将作为以市为单位的16+1带量采购的药品，这些价格（包括县标、1118招标）仍然不是最终的采购价或销售价，真正的价格需要在带量采购中产生。也就是说，折腾了大半年的1118招标，产生的仅仅是一个限价，而非采购价。
再后来，就是2015年轰轰烈烈的安徽16+1带量采购。而追根溯源，“省级入围、片区采购”鼻祖从来就不是什么福建、江苏，而是安徽！
2015：药品采购步入全新时代
2015年是药品招标政策大年。当年，《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）和《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》（国卫药政发〔2015〕70号）相继发布，各省招标动态更是令人眼花缭乱。
当年，在省级中标的基础上，一批医改试点城市（安徽全省带量采购、浙江宁波、浙江杭州、浙江温州）在省级药品集中采购平台上开展了自行采购。同时，当年出台的各地药品招标规则中发生了些许微妙的变化，很多地区（江苏、福建、江西）对省级药品招标的表述把过去的“省级中标”改为了“省级入围”。省级“评审入围”、“确定入围”、“限价挂网”、“直接挂网”等说法替代了“省级中标”的说法。
2015年，药品招标目录的制定思路也发生了变化。以往，无论是省级招标还是县级招标，采购目录制定遵循的是“企业申报什么——招标基本就招什么——中标后医院根据临床实际再用什么”的思路。因此，招标采购目录五花八门，各种冷门的剂型、规格层出不穷，非医保药品高价挂网中标也是正常现象，招标过程和医院临床使用是脱离的。从7号文及70号文开始，招标更看重医院的实际需求，从事药企投标的同行更加关注“实际使用量”、“采购计划和预算”这些与以往截然不同的表述。以福建为例，2015年下半年，福建在采购目录制定上就要求各级医疗机构按“为用而采”的原则申报采购目录，评审专家委员会根据“按需而设”的原则及相关办法进行遴选，确定省级药品集中采购目录。
2015年药招界还有一个重大的变化，那就是10月22日，“国家药品供应保障综合管理信息平台网站”正式开通，将集中展示药品集中采购政策、诚信记录等工作，是国家药品供应保障的重要信息窗口。国家药品价格谈判、国家招标定点生产等重要信息都将第一时间在该网站上公布。当年年底，一份《关于公立医院药品集中采购工作中几个问题的补充通知（征求意见稿）》在业内流传，要求11月底必须完成新一轮药品集中采购工作，各省平台要在10月底前实现与国家药管平台互联互通，并采用全国统一的药品集中采购编码和药品基本数据库，实现数据共享。
这对药品招标意味着什么？用八个字就可以总结概括：没有最低、只有更低。对于企业来说，以往“只做几个县、只做几个区、只做一个市”不会影响“大片江山”的做法已经行不通了。国管平台的上市，基本上意味着所有公立医院的药品采购将会逐步、循序渐进地纳入监控之中。
2015年，药品招标采购出现的最新形态是，异地联合招标采购。当年12月，跨地区联合采购开始落地，两个八竿子打不着的医改试点城市——福建三明与内蒙古乌海，却彼此公开互送秋波：通过协议的方式，正式签署了药品及医用耗材和检验试剂联合限价采购的协议，开展“以量换价、量价挂钩”，两市可优先采购对方同质价低的药品和医用耗材。随后，宁波加入了这一阵营。
2015年，“带量采购”开始实施，但落地情况令人担忧。除了上海实质性启动了第一批带量采购工作外，其他地区或多或少都有自己的无奈。以月月竞价著称的广东为例，每次报价前，医疗机构公布报量，然后企业报价。成交后，不少医院延迟发送订单合同，一拖再拖，对企业来说真的是等不起。而主管部门对此行为也只能提醒医院，对医院发空单的行为，并无太多有效的约束。
带量采购之所以成为难以落地的靴子，在《中国药物政策研究进展》一书中，对带量采购难以实现的几个原因，进行了五个方面的剖析：
首先是补偿完善导致公立医院抑制带量采购。
其次是采购责任主体脱位，改革回避核心问题。
第三是集中带量采购需要较高的管理能力。
第四是采购机构的微观运行机制需要改进。
最后是临床治疗差异性和患者个性化需求问题。
关于如何落实带量采购，《中国药物政策研究进展》一书的观点认为：短期之内，主要是技术层面的调整。比如优化工作流程，提高采购效率，集中采购用量大的药品，量小药品由医院自主采购。对评标专家实行利益申报制度，加强对采购合同监管，遏制潜在不规范行为。而在有条件的地区，可以在公立医院总额付费、按病种付费等支付方式逐步推广的基础上，探索对其住院用药单独集中采购，调动医院控制药价的积极性。
2016：一地鸡毛中的争议
2016年，全国药品集采呈现诸多乱象：医疗机构议价碎片化、药招部门搭建平台鼓励药企价格互撕、药企在从众冲动心理下进行疯狂解密、形左实右的GPO却上演了杯弓蛇影的闹剧、三明联盟持续扩张引发药企恐慌。
2016年，全国各地招标普遍转换观念，抓大放小，将量小、低价药等品种采取直接挂网方式，由医疗机构走向前台直接开展议价。这一初衷的设计，无疑是美丽的，但现实是残酷的！比如广西！
2016年8月16日，广西壮族自治区卫计局正式下发了《自治区卫生计生季关于做好新一轮药品分类采购工作的通知》(桂卫药政策发(2016)5号)，其中，特别对直接挂网采购目录药品的议价办法和要求进行了规定与说明。9月下旬，广西南宁、贵港、百色等15个片区，纷纷以“医联体”、“医疗机构”等形式，大张旗鼓地开展了直接挂网产品采购议价。但一个多月的议价过程，却并不是十分顺利：议价时间随意调整、议价主体说合并就合并、采购目录说变就变，各片区议价主体的补充、延期、再次议价通知如高潮迭起、纷涌不断，从周一至周五，从早到晚，药企的关于广西招标的短信提醒此起彼伏，但实际结果却只能说得上是“马马虎虎”。
2016年，各省药招鼓励药企相互举报成风：福建的投诉、四川的举报、北京的质疑。当年，某华东省份在开展企业报价价格公示截止最后五分钟时，相关竞争厂家如同幽灵般从四面八方涌来，登陆系统争相上传并举报对手价格的相关投诉材料，惨烈的投诉大战下，被投诉的药企心有不甘，紧接着开始“无间道”般的“反投诉”回击。
无论是举报还是申诉，招标部门的初衷无疑是希望投标企业在价格大战中符合市场要求，遵守市场规则，同时，也符合新形势下，药招部门“提供平台，不做裁判员、只做陪审团”的角色转变，但从实际来看，最低价互相质疑也带来了价格的剧烈震荡与下降。
2017：福建模式蛟龙出海
2017年2月9日，国务院办公厅正式印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（业内称医药《国十七条》)。在完善药品采购机制方面，《国十七条》指出要“落实药品分类采购政策，按照公开透明、公平竞争的原则，科学设置评审因素。进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度”。
“进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度”，这句话其实有双重含义：
一是看背景：国务院办公厅在《2017年政务公开工作要点》中指出，要求将公立医院药品纳入全国公共资源交易平台，依法应当公开的交易公告、资格审查信息、交易过程信息、成交信息以及履约信息都要统一在平台上发布，推进公共资源配置全流程透明化运行。可以看到，省级平台在药品集中采购的作用将逐渐淡化，从“价格决定者”向“价格干预者”的身份开始转变。
二是看主体：伴随着各地“医联体”、“医共体”、“专科联盟”、“采购集团”的出现，尤其是伴随着总额预付项目在各地的推进实施，医疗机构议价的主体地位将进一步得到提高，分类采购之下的药品价格真正迎来了碎片化时代。
而在这个背景下，药品集中采购领域中，“二次议价”无疑占据了头版头条。为了促进竞争，更有利于药品价格趋向合理，各地入市价（限价、参考价）制定和“二次议价”的依据、标准、程序、范围、周期和对象各异，各联合体或医疗机构先后开展了议价竞价。其中，令人印象最为深刻的当属江西各片区议价。
据某药企反映，7月至8月开始的江西二次议价过程中，省直医院、抚州、吉安三个采购主体与该药企的“二次议价”，专家第一次还价仅为企业报价的3至4折，而萍乡的专家第一次还价仅为企业报价的1.5至3折，此价格，被戏称为“骨折降价”。虽然议价结束后药企普遍反映最终的议价结果还比较理想，但总体来看，全国各省降价甚至大幅降价的主旋律已经势不可当。
谈到二次议价，必须要提到GPO。而在GPO团购这一新兴事物中，深圳、上海已经率先尝鲜。而山东、湖北、广西等地，通过不同政策的制定、会议的召开，纷纷透露出开展GPO团购的想法。纵观已经开始的深沪两地GPO，深圳GPO参与到了药品购销环节，而上海GPO则承担起了议价平台的功能。从市场化充分竞争角度来看，深沪两地的GPO，还有很长的路要走。
除了这一种官方认可的议价外，还有一种二次议价在2017年仍然百毒不侵。即省级药品集中招标采购确定中标品种和中标价并要求医疗机构不得二次议价后，少数极个别医院仍然再次出面与供应商（商业或药企）谈判，要求“二次议价”。这种二次议价之所以在现在的环境下仍然具有生存的土壤，一方面是药价仍然有较大空间可以压缩，另一方面则是医院、商业、卫生主管部门、医保主管部门的利益博弈。此类二次议价的根本原因仍是医院和医生收入分配方式机理扭曲导致以药养医持续出现。
关于二次议价的存废与否，放开与否，著名医改专家朱幼棣曾经在专著《无药》中有过这样的表述：从深化医改的角度看，从有利于建立现代医院制度的角度看，扩大医院的自主权，放开药品的二次议价和转变政府职能，切实减少政府对药品价格的多重干预，主要通过市场和供需双方完成对药品价格的发现和调节，势在必行。
2017年，有一个省的药招堪称流量明星——福建！福建省在“三保合一”的基础上，将卫生计生部门的药品采购和物价部门的医疗价格管理职能并入医保，“药、价、保”三者联动，并以医保支付结算价为基础，推进药品采购改革，于2017年的大年初八开展了历时十八天神速的福建药品联合限价阳光采购。联合限价阳光采购药品挂网价格为医疗机构采购最高限价，鼓励医疗机构在平台挂网价格的基础上，与企业进行带量谈判议价，同时，创造性的设置了非竞争性目录和竞争性目录，并对联合限价采购阳光采购挂网药品按“四通用”（即“通用名称”、“通用剂型”、“通用规格”、“通用包装”）编制并按“治疗性用药”、“辅助性用药”及“营养性用药”区分药品属性，通过三轮谈判及竞价，产生了四个价格（不指向任何具体企业、具体产品的最高销售限价、医保支付结算价、省级挂网价格、各片区二次议价确标价格），基本实现了降价目标。
2018：任重道远！医疗保障局接棒药品采购
诚如笔者曾经说过的那样，药品集中采购，历来是一个社会各界关注的焦点、热点，随着2015年7号文及70号文的推进，药品集采从整体上来看，在保障药品供应、满足医疗机构临床需求、促进医药产业水平提升等方面有了明显进步，但必须看到仍然存在许多的问题。因此，此次由医疗保障局接手药品招标采购，一方面体现了“谁付费、谁操盘”，另一方面，也是在现实医保资金池的水平下，兼顾不同用药水平和产业情况，采取药品中标价格与医保支付标准紧密捆绑的方式，分层次合理补偿，以实现相关利益最大化。
可以看到的是，随着各地医保政策的不断完善，以及伴随而来的医保资金吃紧，医保控费已经成为常态化，接下来，在医疗保障局接管药品招标的背景下，相信无论是药品集中采购方式还是医保支付方式，相信还是会有不断探索与尝试，尤其是医保支付方面，预付制的加速推进，将使医生的大处方、大治疗将会得到明显遏制。
任何事物的变化、前进与发展，总是充满着不确定因素。药品集中采购政策的实施与推进，同样是一项任重而道远的艰巨任务。它有利于优化进药渠道，强化市场竞争，促进医药产业结构调整，促使药品生产经营优胜劣汰。无论如何，原来的卫计委、发改委、人社部在药品价格上呈现的三足鼎立态势已然土崩瓦解，“二元定价”从今往后将正式归一统，新组建的医疗保障局将正式接管药品市场流通、销售最终价格的决定权。药品采购，将正式步入医保操盘新时代。
六年的药品集中采购，有成功、有经验、有总结、有遗憾、有泪水、有痛苦，但我们必须清楚，医药体制上的一切研究，迟早要面对公众和决策者，会转化为某种舆论和政策需求，也就是说，药价和药费才是检验政策否可行的标准。“而药品集中采购说到底是一种市场经济活动，市场的效率来自于共同遵守自由竞争的游戏规则。政府的责任是协商并依法维护这个规则的严肃性，让各种资源和智慧可以无限制地自由组合”。
当前，药品市场体系正处于不断完善的过程，从严审批新药和仿制药，加快仿制药一致性评价，保持药品质量均一性和价格可比性，药品价格信息系统正持续构建完善，这一切的一切，正朝着更加美好的前景发展。
时代潮催，前进的道路上不会一帆风顺。纵然断崖千尺、险滩密布、暗流汹涌，纵然沉疴顽疾、良药苦口，但前进的信念坚定，冰封终将融化，只要充分把握好事业前进节奏和韵律，不激不随，一张一弛，倾听各方声音，形成凝聚共识。春天，将不再遥远！
近两天，国家机构改革的路线图和时间表已经出台。按照计划，省一级的改革会在今年年底前调整到位，所有地方的机构改革会在明年3月前完成。关于本次机构改革，无论是官方还是业界专家，已经有了大量解读，但多数偏向宏观层面。今天，笔者就尝试分析一下后续的落地政策。
国家医疗保障局
国家医疗保障局是此次机构改革新组建的机构，合并了之前人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫计委的新型农村合作医疗职责、国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责，以及民政部的医疗救助职责。
应该说，医疗保障局的成立完全在意料之中。除去官方和很多专家提及的促进管办分开等宏观层面的原因，笔者认为还有以下几点：
第一，医疗保障局的成立，有望立竿见影地解决医保城乡统筹管辖权的问题。要知道，在国务院的既定工作计划里，医保的城乡统筹本来是在2013年就应该解决的问题。然而由于种种原因，这项工作一直拖到现在，仍仅仅解决了不到20个省份。这项工作的持而不决，不仅仅拖慢了整个国务院医改工作的进度，也撕裂了人社和卫生部门以及相关专家的关系。国务院把医疗保障局独立出来，应该说是非常具有政治智慧的决策。
第二，权责分明可以减少不必要的扯皮，提高效率。就拿刚刚过去的国家药品价格谈判为例：跨国药企的外方高管往往不能理解为什么先是国家卫计委谈判了3个药品，之后又由人社部谈判了36个药品？为什么3个药品明明谈判了，却只能在新农合可以报销，而资金更充裕，保障水平更高的城镇医保反而不能报销？国务院把医疗保障局独立出来，非常符合三中全会明确提出的“避免政出多门，责任不明，推诿扯皮”。
第三，医保应该负责药械招标的呼声已久。应该说，医保部门作为买单方，之前一直处于一个非常奇怪的被动支付的局面。而另一边，招标降价“政绩”最出色的几年里，药占比一直居高不下。近年来，招标更走向了一种病态的追求“政绩”，最近的贵州招标议价阶段，专家和企业为了一分钱反复扯皮，让人感觉毫无效率可言。
最后，福建医改模式虽然为各方所诟病，但就机构职能合并等方面来说，仍可以说是有益探索。按福建省之前的机构职能合并来说，本次国家医疗保障局同样整合了人社的城镇医保、卫生的新农合和药械招标、民政的医疗救助以及发改委的医药价格管理。差异在于福建多整合了一个商务的药品配送管理，而此项职能比起前述几项来说意义不大。
说完原因，再来聊聊具体的政策落地。因为很多内容现在仍未确定，以下内容属于笔者的猜测，仅供参考。
1.医疗保障局的编制
国家医疗保障局除了几个常规必设司(如办公厅、人事司、法制司、规材司等)之外，下属涉及具体业务的司应该会分为综合司、医保一司(城镇职工医保司)、医保二司(城乡居民医保司)、药械采购司、医药价格司(医保支付标准司)。其中医保方面由原来人社部的一个司变成两个司是由于整合了卫生系统的新农合形成城乡居民医保。从基金规模和管理角度来说，把职工和居民分开管理，划分成2个司似乎更合适一些；也有一种可能性是不从内容，而从职责上分为两个司，一个司偏向宏观政策，一个司偏向基金监管。
药械采购司能否成为一个独立的司尚是问号，毕竟原来卫生的药政司除了药械招标，更重要的职能是基药相关制度，单就此成立一个司感觉职能上有些少了，有可能会和医药价格司合并成一个司，或者整合国家药品价格谈判的相关职能，形成一个司。
另外一个问号就是医药价格司，毕竟原来在发改委价格司下仅仅是个处级部门，而且药品价格已经放开，医疗服务价格也处于半放开的阶段，但就医保支付标准方面来看，形成一个专门的司来管理是十分必要的，未来也会有很多新的配套的政策，比如按病种收费的标准，应该都会交由这个司来制定。
生育保险方面的职能不太可能设置一个专门的司，毕竟生育险合并进入医保已经有不小的进展了。
医疗救助方面，民政部原来有一个处，新设一个专门的司的可能性也不太大。另外，相关的事业单位有较大可能从原来的人社部和卫计委划转到国家局下，如从人社部社保中心下划出相关人员成立新的医保中心等等。
具体落地到各省的话，基本可以确定各省都会成立省级的医疗保障局，下辖处室基本可以参照国家局各司设置。具体经办方面，各省级经办目前有独立的，也有和社保局并在一起的，未来可能多数省会独立出来。
如果再下沉到各地市的话，虽然福建的模式是各地市都成立了医疗保障局，但从实际的效率以及编制方面考虑，我个人觉得会比较灵活，并不排除医保保留在地市人社局下面的可能性。
另外，医保费用征收改为税务部门，我觉得可能是几方面考虑，一方面是原来城乡统筹前，包括三保合一之前，都可能存在重复参保的情况，可能会造成基金的滥用和效率的降低，税务部门在这数据方面可能把控更好一些；另一方面，征缴方面，税务部门可能也更有力度一些，毕竟现在很多企业存在只给职工缴纳最低工资保费的情况，这种情况其实和偷税漏税本质上也没啥区别。
2.医疗保障局的后续政策走势
总体来看，当前几项已经确定的医改配套政策不会有大的变化。比如医保支付制度改革，此项内容作为医改的重要工作，相关政策的推进应该不会受太大影响。特别是总额预算控制结合点数法、按病种付费、DRGs这几项。医保城乡整合方面，毫无疑问会加快进度，特别是目前进度上落后的几个省。异地就医实时结算等作为国务院一直关注的工作内容，应该也会稳步推进，不会受机构变化的影响。
目前来说，有些疑问的政策之能是长期照护险。长护险这个新模式的探索虽然之前一直是医保相关部门来牵头，但从模式上来说，包括医养结合方面的探索，又更像是职能归属人社部门的社会保障，所以未来我觉得还不太能确定，但理论上放到医保局这边的可能性更大一些。
另外，具体到经办层面，关系到老百姓生活的社保卡发卡数量已经超过10亿，医保局的新模式会不会给居民生活带来新的不便，也要看相关部门的智慧和合作了。
药械集中采购方面，笔者和业界包括很多专家广泛猜测的取消药械招标的观点不同。我认为短期内取消或者重大变革现有模式的可能性并不大。特别是现在的挂网(阳光采购)模式，是基于多年经验形成的一种较为合理的模式，可以说从理论上进一步改良的空间已经不太大了。有可能加以改良的，可能是竞价议价方面或许会结合医保支付标准来一起考虑。这里需要考虑的一点其他因素就是仿制药一致性评价的进度，未来无论是(技术标)质量层次划分，具体支付标准等等方面，都很可能会有一定的参考意义。另外就是创新产品的市场准入，很有可能会把原有的药械议价模式和医保谈判结合起来，和国外一样，一次性谈判到位，提高准入效率。
医药定价方面，随着支付方式改革的推进，按病种收费模式有可能会进一步探索。毕竟从医保支付方的按病种付费到医院的按病种收费，之间没有什么太大的技术层面的难度。从收费标准的制定来看，应该会给医院一定的盈利空间，毕竟在药械零差率之后，医院需要合法合理的补偿模式。
医药卫生价值评价部门(或者叫卫生经济学相关部门)的发展会在未来比较迅速。一方面是与国际接轨，毕竟现在去国际上开个会交流，有种“开谈不提HTA，读尽诗书也枉然”的感觉。另一方面，上述提及的议价或谈判，应该说卫生经济学是个非常有必要的工具，在之前人社部门36个产品谈判时，相关资料就作为参考资料提及。虽然由于目前此方面国内起步较晚，有些证据可能缺乏一定的客观性和公正性，所以，未来无论是成立专门的官方机构及出台相关政策，都是有着很大的可能性的。
在此也聊一点儿个人推演的、比较有意思的政策走势，大家可以随便听一下，不必当真。
药械集中采购方面，形成区域化的大平台，甚至未来形成全国性的交易平台。这点其实之前是有过不少探索的。包括京津冀等等。应该说，现有的挂网(阳光采购)模式，即使形成一个全国性的平台，从技术角度来说，也没有什么难度。如果是一个全国性的平台，可以极大的减轻药械企业的负担，至少不用做31套招标的企业资料、产品资料，外加什么证照原件，跑到各个部门去开什么无假药证明，这样做也有助于形成全国性的医药企业诚信体系。
另一方面，现在全国几乎都要最低价挂网的情况下，这个所谓的全国最低价又有什么意义呢？还不如都挂在一起管理，降低成本，各省分别搞各自的竞价议价以及配送体系就ok了。这个观点的成立也是基于我认为在新的医保局的体系下，医保由原来的被动支付变成了主动权在握。从控费的角度来看，比起招标，医保有着更多更好的手段来控制费用，包括预算制度、多重支付方式以及结算把控等。而招标的控费，在如今药占比普遍要控制在30%以下的大前提下，应该说效率非常低下。前文提及的贵州浪费了大量的专家及企业的时间，结果只是微不足道的一分钱。未来的集中采购，更多的应该是回归本源，在提高行业集中度等方面发挥作用，而不应该成为一个降价工具，更不应该成为一个政绩工具。
关于三保合一，笔者认为肯定是会实现的，只是时间问题。如今职工医保和城乡医保无论从筹资方式看、基金规模看，覆盖人群看，都是有着巨大的差异。但随着经济发展和管理智慧的提高，很多差距会逐渐缩小。从国际经验上来看，韩国从发展中国家到发达国家之后，也是从原来的三保逐渐过渡成了一保。随着新的医保局的成立，我相信三保合一的进度可能会比原来更快一些。
新组建的国家医疗保障局未来会不会并回到人社或者卫生部门下面？我觉得这点很难说。就现有的情况来说，应该说医保作为社会保障体系中的一份子，并到人社部门下问题并不大。但这是就现有医保基金总规模仅占全国GDP1%左右的情况来看的。如果长远的未来，像美国这种医疗卫生支出占到全国GDP20%多的发达国家的情况来看，如果国内医保基金总规模占到全国GDP10%的水平，那么继续保留医保局的可能性就非常大了。至于并到卫生部门，从现有的庞大的占绝对主体地位的公立医院体系来看，除非这个体系发生很大变化，否则可能性是比较小的。
国家卫生健康委员会
国家卫生健康委员会是此次机构调整新组建的机构，简称卫健委，除了收编之前的国家卫计委、取消设立国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室之外，还合并了之前国家老龄工作委员会办公室的职责、工信部牵头《烟草控制框架公约》履行工作的职责、国家安监总局职业安全健康管理监督的职责。
“卫健委”组建应该和国务院提出的大健康目标有关，只是不知道英文该怎么翻译，health&health？哈~从名字也可以看出来，计划生育这个事情，应该会逐步的退出历史舞台了，新的挑战应该是人口老龄化的问题。
另外一个比较重要的事就是国务院不再设置深化医药卫生体制改革领导小组办公室，可以说，我们的医改已经进入到了一个新的阶段。虽然还存在很多要改革的地方，但是大致上的方针路线已经确定下来了，后面就等待陆续落实。
编制方面，虽然新农合职责划出去了，但是负责的部门很早之前就从农村卫生司改成了基层卫生司，分级诊疗政策又是未来会继续强化推行的，所以基层卫生这一块必然不会取消。药政司的药械采购职能划出去了，但是基本药物相关的职能还在，所以应该也不会取消。有一种可能性是把这两个司合起来，来进一步强化基层。另外，计划生育方面的编制应该会削弱一些，而人口老龄化肯定会增加相关的编制。控烟和职业病两块职能理论上应该会并到疾病预防控制局里。
政策方面，几块大的政策都不会变。和医药行业相关的包括临床路径、分级诊疗、家庭医生制度等等。医生的执业方面，预计规培方面会趋向于合理，而且医生的收入改革会提上日程，毕竟有了专业的掌门人，相信医生的处境会更加改善一些。公立医院改革方面，随着零差率已成既定事实，药占比要求估计会继续强化，公立医院必定会拓展新的收入渠道，与此同时医保方肯定会强化支付的合理性，此点会成为一个比较大的挑战。
国家药品监督管理局
天下大势，合久必分，分久必合。药监局自从设立之初就不断地被调整，从卫生部出来，又回去，成立了总局，又合并进了工商和质检而独立了出来，几乎每一次政府机构改革，药监部门都会随之而变化。
这次的变化可以说并不出人意料。地方上早就有把工商、质检、药监放到一起形成市场局的做法，国家机构改革此次的调整也源于此。从基层管理方面来看，企业最诟病的就是爷爷太多，办一个证照要跑3-4个衙门，开业了之后，今天工商来检查，明天药监来检查，确实增加了企业负担，合并到一起确实符合这次机构改革的大精神。另外值得注意的是，反垄断和价格监督检查的职能也划到了市场局这里。
合并之后，编制方面食品的相关职能划回到总局，而药监这边保留药品、医疗器械、保健品和化妆品职能。地方上药监省级局的独立编制还有可能保留，而地市及以下的分局应该都不会保留，都会合并到市场局去。
政策方面，之前既定的药监方面的改革不会开倒车，进口药品进入国内市场的节奏不会变慢，一致性评价也会坚定的推行下去。国内生产企业、流通企业的整合还会加快，会鼓励企业做大和创新。在未来，中国预计会从原料药大国走向制剂大国，也会有更多创新产品的出现。
估计再过几天，具体的编制就会陆续落实下来了，新组建的医疗保障局、市场总局可能稍慢一些，卫生健康委因为改动小估计会更快一些。
无论如何，本次机构改革都会是一个积极的改变。政策方面，无论是医保控费会更加严格和合理，还是一致性评价所要求的质量提升，都是促进着医药行业积极健康的发展，所以不会受到本次改革所影响的。我们应该看到，管理者不断的创新的思路在变化，作为被管理者，也应及早的理解并作出相应的变化来积极应对。来源： 医药魔方数据
药店和诊所的药品营销，日益回归本质，进入疗效为王时代。
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