发挥医保杠杆调节作用，力促分级诊疗

全国两会顺利召开，看病问题依然是最受关注的民生话题之一。政府工作报告也提出，医疗领域的变革取得显著成效，分级诊疗和医联体建设正在加快推进。夯实基层医疗，让更多居民在家门口看病也是医改的重要目标。

全国政协委员、中国心胸血管麻醉学会法人秘书长、中国医学科学院阜外医院麻醉科主任医师敖虎山认为，分级诊疗作为一项制度，包括了基层社区首诊、分级就诊、双向转诊等就医流程及制度的建立等。分级诊疗能够解决“看病难”问题，同时分级诊疗的医疗收费要有区别，要通过医保支付来调整和引导，确实降低百姓看病的经济负担。它的作用是使各级医疗部门各司其职，发挥各自的优势，真正使老百姓小病不出社区，大病转诊有序，健康指导常态化，达到医改政策的惠民目的。

敖虎山建议，医保在分级诊疗中发挥着杠杆的作用，应适时的进行改革探索：可根据“就近自愿择医”的原则，发挥医保结算办法的导向作用，引导参保者与基层医疗卫生服务机构签约首诊服务，协同推进首诊负责制、分级就诊制、双向转诊制，综合实施门诊统筹。特别是，首诊医生了解患者当地的风俗习惯和生活环境，对相关疾病的预防和治疗更有利。随着我国慢性疾病患者人数的逐渐增加，首诊医师负责制在健康管理中的效果会日益凸显。这样既可以充分利用基层医疗机构的卫生资源，也可以有效缓解中心医院的接诊压力。

同时，从医保实际出发开展门诊统筹。立足参保人员基本医疗需求推行门诊统筹，合理确定门诊统筹支付比例、起付金和最高支付限额，并随着基金承受能力的增加逐步提高，通过差异化的偿付比例提高医疗保险保障制度的可持续性，最大限度吸引患者到基层医院就诊。建立与社区医生服务新模式相配套的医保支付制度，是实现分级诊疗的动力基础。医保支付是大型医疗机构收入分配机制的重要一环，同时也是积极实现分级诊疗的核心动力所在。

当然，在管理执行上，首诊负责制与分诊体系的建立需要有相应的激励与监督手段。在操作层面，医保管理部门可根据病种结构、患者年龄、首诊医生的服务量对基层医疗服务者给予相当于绩效的奖励工资。同时，细化医保报销方式，对通过首诊介绍到三级医院的患者提高医保报销比例，降低起伏线等鼓励首诊制的持续推进，而且还可通过追踪患者的医疗结果等考核方式，监控首诊医师转诊的质量，并对不合格的首诊医师进行约谈，公示甚至惩罚。

此外，敖虎山还建议，坚持培养全科医生与鼓励优秀的高校毕业生到基层锻炼并重，让医疗工作者接触更多的病例，积累相关经验;为了避免因强制使用基本药物而可能导致的盲目转诊，也为了防止分诊监管不善可能导致的药物滥用，应允许基层单位配备和使用基本药物目录库之外的药品;鼓励私人诊所及新型医疗服务模式的发展，促进优质医疗资源增量等。

“以医保为杠杆推动分级治疗本身有一定的局限性，医保部门和卫生部门应双管齐下，并与多个相关部门强制实施才能更有效地推进分级诊疗制度。”敖虎山说。

来源：米内网