【奥·健康】老年人继发性高血压的诊断和治疗

2018年03月11日 09:34 奥吉娜药业

继发性高血压是指病因明确的高血压，约占所有高血压人群的5%～10%^[1]。针对病因治疗后血压可得到明显控制，甚至完全恢复正常。老年人继发性高血压起病隐匿且发展缓慢、临床症状不典型或合并原发性高血压，容易误诊和漏诊^[2]；发生心脑血管病的风险也较原发性高血压患者高。因此，在临床工作中应该重视老年人继发性高血压，做到早发现、早治疗，目的是降低心血管事件和总死亡率。

老年人继发性高血压的临床表现

除了头痛、头晕、心悸等高血压常见症状，当老年人出现以下情况时需警惕继发性高血压存在：(1)血压在短时间内突然升高；(2)原有高血压突然加重；(3)原有高血压应用多种降压药物后血压仍难以控制；(4)使用小剂量利尿剂后血钾明显下降；(5)使用小剂量血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker，ARB)后肾功能明显下降。

老年人继发性高血压的常见病因

肾血管性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)、原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism，PA)和肾实质性高血压是较为常见的老年人继发性高血压。其他原因，如库欣综合征、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进或减退、主动脉缩窄等也会引起老年人血压升高。某些药物，如糖皮质激素的使用，也会导致血压升高。

2.1

肾血管性高血压

肾血管性高血压是指单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的血压升高。国内数据显示，在60岁以上住院高血压患者中，肾血管性高血压占继发性高血压患者的比例最高，达67.8%。动脉粥样硬化是最常见的病因，在我国约占所有肾血管性高血压的70%以上^[1]。动脉粥样硬化性肾血管狭窄一般多累积肾动脉主干近段，多为偏心性、大小长短不同的斑块等，其中以老年男性多见。

临床上主要表现为原本血压正常者出现明显的血压升高，亦或原有高血压患者的病情迅速恶化，乃至出现恶性高血压。常有其他动脉粥样硬化表现，如冠心病、颈动脉狭窄、外周动脉病变等。有些患者可出现继发性醛固酮增多症，以及反复发作的一过性肺水肿，这种肺水肿与左心功能不匹配。在应用ACEI或ARB药物后血压明显下降或出现肾功能恶化。腹部查体有时可闻及肾血管杂音。临床上疑似患者，行肾动脉超声做初步诊断，而肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准。

降低血压有助于改善肾功能。钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂为安全有效的降压药。ACEI或ARB可用于单侧肾动脉狭窄所致高血压，但也是一把双刃剑，有可能加重肾功能损伤。老年患者应从小剂量开始，逐渐加量，并密切观察肾功能变化情况，如果服药后血肌酐较基线值上升>30%，需要停药。老年原发性高血压患者常用的利尿剂只适用于伴有容量过多的患者。对于肾动脉重度狭窄、难治性高血压、肾功能严重受损的患者，可考虑行肾动脉介入治疗。

2.2

OSAHS

国内数据显示，我国61～80岁的高血压患者中合并阻塞性睡眠呼吸暂停占50%。而OSAHS人群中高血压患病率为56.2%^[3]，是继发性高血压的独立危险因素，且高血压患病率随呼吸暂停严重程度的增加而升高。肥胖的老年人更容易发生OSAHS，并且患病率会随体质指数和其他肥胖相关指标(如腰臀比、颈围等)的增加而增加。

患者夜间睡眠过程中不规律打鼾，呼吸和睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停和觉醒，或自觉憋气，夜尿增多，晨起头痛、口干，白天嗜睡明显，记忆力下降。严重者可出现心理、智力、行为异常；并可能合并冠心病、以慢-快心律失常为主的心律失常、脑卒中、2型糖尿病和胰岛素抵抗等。老年人生理调节机能差，氧饱和度下降更明显。常见血压节律异常，呈"非杓形"或"反杓形"；血压随呼吸暂停呈周期性升高。

该类患者单纯药物治疗效果差。体格检查可见血压升高、肥胖、口咽段狭窄。明确诊断需进行多导睡眠图(polysomnography，PSG)监测，PSG是诊断OSAHS的金标准。当PSG结果为阴性，但临床高度怀疑OSAHS时，建议重复进行PSG监测。

无创气道正压通气是目前治疗OSAHS的首选治疗方法。适应证包括：(1)中、重度OSAHS患者[呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)>15次/h]；(2)轻度OSAHS(AHI 5～15次/h)患者，但症状明显(白天嗜睡、认知障碍、抑郁等)、合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等；(3)经其他治疗后仍存在阻塞性呼吸暂停；(4)OSAHS合并慢性阻塞性肺疾病者；(5)OSAHS患者的围术期治疗。外科手术仅适用于手术确实可解除上气道阻塞的患者。

2.3

PA是指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑。2010年由中华医学会内分泌学分会牵头进行PA的流行病学调查，首次报道了我国难治性高血压人群中PA的患病率为7.1%。

患者主要表现为高血压伴低血钾，实验室检查可见高醛固酮、低肾素水平。但临床上只有9%～37%的PA患者存在明显的低钾血症。因此，我国《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》^[4]推荐对以下人群进行PA的筛查：(1)持续性血压>160/100 mmHg、难治性高血压(联合使用3种降压药物，其中包括利尿剂，血压>140/90 mmHg；或联合使用4种及以上降压药物，血压<140/90 mmHg)；(2)高血压合并自发性或利尿剂所致低钾血症；(3)高血压合并肾上腺意外瘤；(4)有早发性高血压家族史或早发(<40岁)脑血管意外家族史的高血压患者；(5)PA患者中存在高血压的一级亲属；(6)高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。

筛查PA首推血浆醛固酮与肾素活性比值(aldosterone/renin activity ratio，ARR)。对于ARR阳性的患者需进行PA确诊试验，最方便常用的是生理盐水试验，其灵敏性、特异性均较高。但对于心功能不全、严重低钾血症和难以控制的高血压患者，则建议采用卡托普利抑制试验。所有诊断为PA的患者必须行肾上腺CT扫描。但CT易漏诊直径<1 cm的肿瘤。如果患者有手术意愿，则可进一步行双侧肾上腺静脉采血检查，其主要目的是区分有无优势分泌，这对治疗方案的选择至关重要。

对于大多数确诊单侧醛固酮分泌过多(如肾上腺腺瘤或单侧肾上腺增生)的患者，建议采用单侧肾上腺切除术治疗；但对于拒绝或不适合进行手术治疗的老年患者、无优势分泌的双侧肾上腺增生患者，首选盐皮质激素受体拮抗剂(如螺内酯或依普利酮)。

2.4

肾实质性高血压

肾实质性高血压是原发性或继发性肾脏实质病变引起的血压升高。急慢性肾脏疾病均可引起高血压，但在老年患者中多以慢性肾脏病常见。患者可有慢性肾脏病病史，蛋白尿、血尿和肾功能异常多发生在高血压之前或同时出现。体格检查往往有贫血貌、肾区肿块等，临床实验室和影像学检查通常能够明确诊断，有条件的医院可以行肾脏穿刺和病理学检查。

针对原发病进行有效治疗的同时，积极控制血压，有蛋白尿的患者首选ACEI或ARB降压；长效钙离子拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂可作为联合治疗的药物；对于肾小球滤过率<30 ml·min^-1·1.73m^-2或有大量蛋白尿时，噻嗪类利尿剂无效应选用襻利尿剂^[1]。

老年人继发性高血压诊疗过程中的注意事项

(1)保证老年人血压测量的规范性。同时，诊室血压测量结合24 h动态血压监测和家庭自测血压，可以排除白大衣高血压，发现隐匿性高血压，了解血压节律变化。

(2)老年人继发性高血压可同时存在原发性高血压的危险因素，仅纠正继发因素不一定能够完全控制血压。应给予合理的生活方式干预和个体化的降压药物治疗。

(3)老年人常合并动脉粥样硬化性疾病及多重危险因素，如冠心病、脑血管病、外周血管病、原发性高血压、缺血性肾病、血脂异常和糖尿病等，在治疗过程中应充分综合评估，制定合理的降压目标值。

(4)老年人身体状况差异较大，有些患者不能耐受手术治疗。因此，药物降压应贯穿老年继发性高血压患者的治疗全程。

参考文献

[1]中国高血压防治指南修订委员会．中国高血压防治指南2010[J]．中华心血管病杂志，2011，39(7): 579-615.

[2]中国老年医学学会高血压分会．老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识[J]．中国心血管杂志，2017，22(1): 1-11.

[3]中国医师协会高血压专业委员会，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组．阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2013，12(5): 435-441.

[4]中华医学会内分泌学分会肾上腺学组．原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识[J]．中华内分泌代谢杂志，2016，32(3): 188-195.

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