关于印发阿拉善盟城乡居民基本医疗保险恶性肿瘤靶向药物补偿管理办法的通知

关于印发阿拉善盟城乡居民基本医疗保险恶性肿瘤靶向药物补偿管理办法的通知

各旗（区）医保经办机构：

为做好我盟城乡居民基本医疗保险参保人员恶性肿瘤靶向药物治疗的用药管理，明确费用结算手续和流程，方便参保人员就医用药，结合我盟实际，制定本办法，现在印发给你们，请遵照执行。

附件：《阿拉善盟城乡居民基本医疗保险恶性肿瘤靶向药物补偿管理办法》

2017年7月12

 

阿拉善盟城乡居民基本医疗保险恶性肿瘤靶向药物补偿管理办法

第一条  靶向药适用范围为符合靶向药物使用适应症和临床诊疗规范的我盟城乡居民基本医疗保险参保人员。

第二条恶性肿瘤患者使用靶向药，由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付35%，再由大病保险支付35%。城乡居民基本医疗保险年最高支付限额包含靶向药物治疗所发生的的费用。超出医保支付限量的患者，可以向药品生产企业委托的第三方慈善机构申请赠药。

第三条  靶向药物、用药适应症、医保支付限量和自治区统一的医保结算价格见附件1。

第四条  结合我盟医疗事业发展实际，参保人员可自愿选择一家区内或区外具有相应诊疗水平和资质的公立医疗机构作为靶向药物定点机构进行治疗。申请人选定一家定点医疗机构后，一个报销年度内不得变更。再次申报时，可变更，需要重新审批。

每种疾病每次只能申请一种靶向药。

经批准在自治区外医疗机构进行靶向药物治疗发生的购药费用，报销比例从统筹基金中降低5%。

第五条  城乡居民参保人员需要进行靶向药物治疗的，必须按照规定办理靶向药物治疗审核备案手续，审核通过后，方可购药，享受靶向药物医疗待遇。凡未经审批使用靶向药物治疗的费用，城乡居民基本医疗保险基金不予报销。

第六条  需要进行靶向药物治疗的城乡居民参保人员，需在盟医保中心窗口领取或自行在盟医保中心网站下载并填写《阿拉善盟城乡居民基本医疗保险恶性肿瘤靶向药物治疗申请表》（以下简称《申请表》，见附件2）。《申请表》一式四份。一份盟医保中心备案，一份旗（区）医保经办机构备案，一份交大病保险承保机构备案，一份交于申请者留存。

申请者选定靶向药治疗机构后，在该机构按照医嘱进行药物检测，由靶向药物责任医师在《申请表》上提出评估意见并签字确认后，持《申请表》、诊断书、病历、基因检测报告、病理报告、申请人身份证原件及复印件（代办人需提供身份证原件及复印件）前往盟医保中心窗口审核备案。审批时间为三个工作日。

盟医保中心审核备案后，将一份审批过的《申请表》交旗（区）医保经办机构备案。

第七条  参保人靶向药物使用采用个人先购药再报销的方式。报销时，参保人员需到参保地所在旗（区）医疗保险经办机构办理报销手续。提供资料如下：

一、患者身份证明

二、患者选定的靶向药物治疗机构出具的靶向药物购药票据原件；

三、审批后的《靶向药物治疗申请表》。

第八条  靶向药物治疗实行定点、定价、定量管理，我盟执行全区统一确定的医保结算价格（见附件1）。患者购药价格如果高于全区统一医保结算价格，按照全区统一医保结算价格进行结算；低于全区统一医保结算价格，按实际发生的购药费用结算。

附件一：恶性肿瘤靶向用药适应症、医保结算价格及支付限量一览表

附件二：阿拉善盟城乡居民基本医疗保险恶性肿瘤靶向药物治疗申请表

详细文件查看阿拉善盟医疗保险管理中心官方网站（http://www.alsyb.cn）