医保支付改革须不断破题

发布时间： 2017-07-04 09:03:08   |  来源： 健康报   |  责任编辑： 张丰

　　6月28日，国务院办公厅发布关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见，明确了改革的主要内容、主要目标和日程表。意见由国家卫生计生委、人社部联合起草，历经一年多的反复磨合、磋商，最终达成一致。此前，国内一些地区已开展改革的试点与推广，在带来启示的同时，也表明医保支付方式改革仍需伴随医改的步伐不断破题。

　　改革势在必行

　　国家卫生计生委发布的卫生和计划生育事业发展统计公报显示，2010年我国新农合筹资总额达1308.3亿元，2015年为3286.6亿元，5年基金收入上涨2.51倍;同期基金支出从1187.8亿元增加至2993.5亿元，上涨2.52倍。人社部的统计也显示，从2010年到2015年，3项基本医保基金收入年均增长20.9%，支出增长21.1%，医保基金筹资增速逐步跑不赢支出增速。

　　此前，一些医院院长反映，当地医保管理部门拖欠医院医保报销款。而医保管理方则认为，这些拖欠款项实际上是违反医保管理协议造成的成本负担，不该由医保基金支付。医保管理方与医疗机构关系紧张，患者看病受到推诿，种种医保基金管理手段和支付方式诱发的社会现象提示，进行医保支付方式改革势在必行。

　　国家卫生计生委基层司相关负责人介绍，截至2015年年底，全国93.41%的县(区)开展了新农合支付方式改革，其中门诊支付改革开展率为78.0%，住院支付改革开展率为87.0%。在开展门诊支付方式改革的地区，90%的县以总额付费为主;在开展住院支付方式改革的地区，67%的县以总额定额付费、单病种付费和按床日付费为主。

　　人社部医疗保险司相关负责人去年曾表示，全国85%的统筹地区开展了付费总额控制，并将它纳入基本医疗保险的定点协议进行管理。超过70%的统筹地区开展了按病种付费;35%的统筹地区开展按服务单元付费，主要是按床日付费;24%的统筹地区开展了按人头付费的探索。

　　成绩与困难并存

　　以河南省息县为例，该县经过近10年的探索，按病种付费的病种从最初的34个达到目前的379个，覆盖乡级98%、县级76%以上的出院患者，外转率基本控制在10%左右，乡镇实际报销比例达到90%、县级达到75%。

　　然而，按病种付费是一种需要科学测算和高管理成本的支付方式，制度实施前需要满足病种选择与补偿标准制定合理、质量考核与管理措施配套、信息系统建设到位等条件，国内至今仍有声音提出“真正意义上的按病种付费并没有在我国医疗机构中建立起来”。对此，专家认为，息县在改革过程中综合考虑了病种病情、服务质量，在既有按病种付费的基础上做了补充与细化，其设计的核心在于总体购买、按病种病情分组付费、以质量为导向的绩效考核，这是形成稳定运行模式的关键。

　　国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员朱兆芳表示，新农合支付方式改革试点也发现了一些困难因素，比如在新农合、城镇居民医保整合过程中，医疗机构和新农合经办机构观望情绪严重，支付方式改革推动进度受限;医保经办队伍和人员能力有待增强，具体工作人员对不同支付方式改革的特点和操作不熟悉，存在畏难情绪等。

　　朱兆芳认为，支付方式改革是一项世界性的难题，需要动员协调各方力量配合支持，对医疗服务实现有效控制。应加强基本医疗保障制度和支付方式改革的顶层设计，对影响支付改革的具体技术环节加快统一标准规范，把支付方式改革的设计和实施融入医改各个环节中。

　　控费不是改革唯一目的

　　此次，意见在医保基金支付政策的一些重大问题上，提出了更明确的导向。比如，不再单一提“控费”，而是强调“完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制”等。

　　“控费不是医保支付方式改革的唯一目的。”国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非认为，进行医保支付方式改革，关键在于通过改革影响医生手中的笔，使其开出的处方更规范、合理，进而寻找基金安全、医院利益、医疗质量安全和患者保障程度提升的平衡点，确保医保基金使用更有效率。这就要求医院具备内部人事管理、机构设置、收入分配、中层干部任免、年度预算执行、收入分配等微观层面的自主运营权，由此可见支付方式改革与建立现代医院管理制度、转变医院运行机制息息相关。

　　“需要注意的是，支付方式改革不是鼓励医院一味提供低价格服务，而是追求成本效果，也就是性价比高的服务。”顾雪非表示，意见吸取了关于慢病管理、家庭医生签约、支持基层医疗卫生发展、尊重中医特点等方面的意见，关注医保支付对卫生资源配置的影响，力求在医疗服务体系和服务模式调整上破题。在健康中国的总体目标下，医疗服务量不是唯一的评价指标，这要求支付方式必须作出相应的调整。