【广发医药】医药改革之医保系列：未来 3 年重点推动按病种付费，实行多元复合支付方式改革
事件：医保支付改革文件《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）发布
2017年6月28号，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），本次意见是医保支付方式改革的指导性文件。
未来3年医保支付方式改革目标确定，从宽泛的总额管理向更精细化的复合支付方式推进
①2017年1月，发改委发布了《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号），要求各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。并且发布了320个病种目录，2017年的医保支付方式改革开启。②我们认为本次发布的《意见》是按病种付费文件的承接，确定了到2020年为止的医保支付改革目标，3年推动医保支付方式从现阶段宽泛的总额预付向更为精细化操作的以按病种付费为主，包括按床日付费、按人头付费以及DRGS复合支付方式改革在所有医疗机构实现。
目前总额预付有利于医保控费，但是无法提高患者就医质量
按项目付费是最初级的形式，对于医保控费明显不利，此后总额预付成为主流的方式，从人社部医疗保险副司长的讲话总得到一组数据：截止2016年4月份，国内85%的统筹地区开展了总额预付控制，超过70%的统筹地区开展了按病种付费；35%的统筹地区开展了按服务单元付费，主要是按床日付费；24%的统筹地区开展了按人头付费。总额预付在医保控费上效果显著，但是医院往往推诿患者、提高患者自付比例等措施导致患者就医质量下降，需要更加合理的医保支付方式。
改革的核心内容是，重点推行按病种付费，实行多元复合式医保支付方式
①按病种付费是重点推进的方向，对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。②完善按人头付费、按床日付费等支付方式，按人头付费从慢性病切入，从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。由于国内各省份的医保基金保障能力不同，各层次的医疗机构提供服务能力不同，不同的疾病对于医疗服务的需求不同，我们认为复合式的医疗支付方式符合国内的现状。
配套措施：医保总额控制向基层医疗机构、儿童医疗机构倾斜，严格界定医保支付范围
①《意见》提出总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜。有条件的地方将探索点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制，实现医保资源的合理配置。②在医保支付的范围界定上，公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。
投资建议：利好规范的中医服务、基层医疗和儿童医疗相关企业
《意见》鼓励提供和使用适宜的中医药服务，利好同仁堂等提供中医服务公司；未来医保向基层医疗和儿童医疗机构倾斜，利好济川药业、山大华特等儿童用药企业。
风险提示
医保控费过于严厉导致行业支付端减弱风险；后续配套措施不确定性风险；
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