保山市出台城乡居民医疗保险住院费用审核结算管理办法

保山市出台城乡居民医疗保险住院费用审核结算管理办法

为规范我市城乡居民医疗保险住院费用审核结算管理，确保城乡居民医疗保险待遇，根据《保山市人民政府办公室关于印发保山市城乡居民医疗保险暂行办法的通知》（保政办发〔2017〕22号）文件精神，结合我市实际，下发了《保山市人力资源和社会保障局关于印发保山市城乡居民医疗保险住院费用审核结算管理办法》（保人社发〔2017〕69号）文件，从2017年7月1日起执行。

一是明确了统筹基金支付范围。城乡居民基本医疗保险执行全省统一的城乡居民医疗保险药品支付范围、诊疗项目、医用耗材和医疗服务设施范围。

二是完善了医疗待遇。对严重精神障碍住院、非严重精神障碍住院、尿毒症住院、建档立卡的贫困城乡居民在乡镇卫生院住院待遇作进一步明确。

三是明确了不予支付范围。从医疗服务、生活服务设施、非基本医疗费用、诊疗设备及医用材料、治疗项目、其它六个大类做了祥细规定。

四是明确了就医管理。医疗机构应遵守国家、省的法律、法规，认真执行省、市医保政策以及医疗保险经办机构的各项配套政策，认真履行医疗服务协议。定点医疗机构在提供医疗服务过程中，应对参保人员进行身份识别，认真核对参保患者社会保障卡和身份证（或户口簿），按照分级诊疗相关规定开展医疗服务工作。坚持“以病人为中心”，严格执行首诊医师负责制，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收。要配合医保经办机构工作人员、承保大病保险的保险公司合署办人员对参保住院患者及医疗机构的医疗行为进行核实，确保参保人员医疗保险待遇。

五是明确了医疗费用审核结算。医保经办机构对定点医疗机构发生的医疗费用采取智能审核、人工审核等方式进行全面审核，继续深化医保支付方式改革，结合基金收支预算管理，坚持以收定支、收支平衡的原则，在实行总量控制的原则下，对定点医疗机构逐步推行总额预付、单病种付费、人头付费、床日付费、服务单元付费、疾病分组（DRGS）付费等多种付费方式相结合的复合型结算办法，按月与医疗机构进行医疗费用结算。

六是明确了住院医疗费用的年终清算与考核。年终清算是对城乡居民基本医疗保险普通住院总额预付、普通住院床日付费、22种重大疾病、非严重精神障碍住院进行清算，并对定点医疗机构年度医疗服务质量进行考核。