【焦点】全面“零加成”到来：北上深模式难复制，三甲医院如何应对？
最近备受医疗机构关注的热点，无疑是——药品加成取消后医院（尤其是三甲医院）财务状况如何不亏损；而备受社会关注的焦点则是——医疗服务费提升多少以及患者需要支付多少。
3月28日召开的2017年全国医改工作电视电话会传达了今年深化医改的10项重点任务，并列出了公立医院全面取消药品加成明确的时间表——7月底前没有实行取消公立医院药品加成的改革的地市要出台实施方案，9月30日前要全面推开公立医院综合改革。由此看来，作为医院收入三支柱之一的药品加成被全面取消已是必然。
那么，在药品加成取消后，医院到底会不会亏损？有业内专家在日前的“2017中国医院竞争力论坛”上剖析《2016年中国卫生和计划生育统计年鉴》数据指出，根据2015年各级综合医院收入和支出情况数据，中央级医院平均收入是38.5亿，省属医院是14.6亿；而支出情况数据是，中央级37.2亿，结余1.3亿，省属14.1亿，结余0.5亿。然而结合表中的药品收入和耗材收入看，则不容乐观。以中央级医院为例，药品加成是15%，实际上大概13%左右，耗材是8%左右，大概其中有将近3亿的药品和耗材加成收入。
显而易见，如果没有医保支持，没有政府额外补贴，那么随着药品加成的取消，公立医院的账面将面临亏损。
因此，正如有专家所指出的，为顺利推动公立医院综合改革，在药品加成取消后，公立医疗机构的经济补偿由“服务收费、政府补助和药品加成收入”三个渠道改为“服务收费和政府补助”两个渠道，地方政府会统筹考虑政府补偿政策，并同步调整医疗服务价格。
但是，各地经济实力的强弱，决定了公立医院（尤其是三甲医院）改革的难易程度。据《医药经济报》记者调查，政府补贴能力雄厚的北、上、深，患者承受的医疗服务费上涨压力较小；然而，在政府补贴能力有限的其他地区，要兼顾三甲医院财务压力和患者支付压力不能太大，还要保障较高的医疗水平，则是一件十分困难的事。
据不完全统计，截至3月29日，已有天津、浙江、陕西、吉林等至少16个省市出台了推进医疗服务价格调整的实施方案。
引导资源合理配置
在去年国家发展改革委等四部门《关于推进医疗服务价格改革的意见的通知》就已提出要逐步理顺医疗服务比价关系——重点提高诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。此外还要实行分级定价，根据医疗机构等级、医师级别和市场需求等因素，对医疗服务制定不同价格，拉开价格差距，引导患者合理就医；做好与医保支付、医疗控费等政策的相互衔接，保证患者基本医疗费用负担总体不增加。
据了解，为理顺医疗服务价格，多地都在开展医疗服务价格比价关系研究，综合分析不同医疗服务项目间、不同级别医疗机构间、不同地区间的比价关系，以求建立科学合理的目标价格和成本体系。
日前召开的2017年上海市卫生与健康大会就传出消息，自去年上海市纳入全国省级综合医改试点后，就着手分批次取消药品加成，目前全市公立医院药品（除中药饮片）加成率已降至5%，同时还调整660项医疗服务项目价格。去年3月以来，调价总体补偿率达85%左右。
将于4月8日正式实施的北京市《医药分开综合改革实施方案》，也呈现类似做法：上调床位、护理、一般治疗、手术、中医等体现医务人员技术劳务价值项目价格；降低CT、核磁等大型设备检查项目价格，并通过配套取消药品加成和药品阳光采购降低药品价格，保持全市医疗费用总量基本平衡。
北京市卫计委的相关人士表示，调整比价，是为了引导医疗资源合理配置。医疗服务价格比价关系的不合理，在一定程度上导致医疗机构更倾向于多开展和配置有盈利的项目，而亏损服务项目的服务能力不足。据介绍，北京市卫计委和市财政局对市属和区属部分医院进行的项目成本核算，发现目前有75%的服务项目价格低于成本，因此现行的价格体系对医疗资源的合理配置带来不利的影响。特别是三甲医院普遍存在大门诊、小住院的现象，与三级医疗重在保障疑难危重症就医的定位不匹配；同时，医院护士、护理人员配置普遍不足，而药品用量大、检查多，这与长期以来床位费、护理费、手术费等与服务密切相关项目的价格长期低于服务成本有密切关系。因此，这次在价格改革方案设计中，尝试重在调整不同医疗服务项目间价格的比价关系，缩小不同服务项目成本回收率上的差异，以引导医疗资源的均衡配置，促进医疗服务水平提升。
医疗服务费调价的“北京模式”与“上海模式”
而深圳从今年起已全面取消各大公立医院的挂号费，并对833项收费进行收费调整。其中住院患者有6个项目的空调费取消，此外还有包括CT、MRI、PET-CT等252个大型设备检查治疗项目收费下调，同时有357项4级手术费用提价50%，会诊和抢救的费用也进行了提价。据测算，调整后基本持平。同时，对于深圳户籍居民而言，医保报销比例高达90%，因此影响不大。
广东日前印发的《广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案》则放宽对于六岁以下儿童的临床诊断中有创活检和探查、临床手术治疗等体现儿科医务人员技术劳务特点和价值的医疗服务项目限制，实行不超过30%的加收政策。据悉，去年深圳分三批对公立医院的2617项收费价格进行结构优化调整。
医院自主定价项目渐多
更值得关注的是，理顺医疗服务比价关系的同时，必须同步考虑地方的财政补偿水平、医保基金的支付能力，以及患者的接受度。
在财政较为充裕地区，医保基金和政府财政补贴就可对冲部分改革压力。
如北京为补偿医疗机构因取消药品加成及挂号费诊疗费而损失的收入，而设立的医事服务费就也纳入了该市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险支付范围。
又如在2012年就取消所有公立医院的药品加成费用的深圳，当时就同步提高诊查费收费标准的同时，由医保统筹基金支付参保人的诊查费提高部分。据悉，深圳公立医院财政补助收入占其总收入的比例，从2009年的17.2%提高到目前的30%，而这个比例提升，几乎可以说已经可以填平15%的药品加成。
因此，在经济水平高的地区，取消药品加成对于医院管理而言，压力并不算大。
但是，对于经济水平中等或较低的地区，取消15%药品加成后，公立医院尤其是三甲医院的财务压力就很大，因为当地医保基金支付能力有限，政府财政补贴又无法与北京、上海、深圳这些地区相比，只能依靠医院的管理和运作方式的改善来填补空缺，压力之大显而易见。在具体操作上，各地可谓各尽所能，医院也各出奇招险招，但效果如何只能拭目以待。
其中，医院自主定价项目渐多备受关注。对医疗服务价格的松绑，除了由主管部门牵头的理顺医疗服务比价关系外，还表现在医疗服务价格分类管理上。按照相关规定，公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价外，而其提供的特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，则实行市场调节价。
3月初广东公布了47项由医疗机构自主制定价格的《市场调节价医疗服务项目》，除营利性质的非公立医疗机构外，省内其他医疗机构不得在《市场调节价医疗服务项目》以外擅自设立实行市场调节价的医疗服务价格项目。具体项目看，主要涉及围生育期营养健康教育、网上诊查费、心理咨询、生育辅助、医学美容等。
又如河北就选择下放、放开部分医疗服务价格管理权限。2014年，就把县级公立医疗机构和城市社区公立医疗卫生机构价格管理权限下放到设区市管理；将县域内基层医疗卫生机构价格下放到县管理。将先行试点的设区市市级公立医院医药价格改革方案委托设区市政府批准。去年和今年，又分两批放开了公立医疗机构辅助生殖等72项个性化医疗服务项目价格，由医疗机构自主定价。值得关注的是河北也放宽了京津医疗机构专家远程会诊和门诊诊查费及来冀会诊、手术费、省级医疗机构专家远程会诊费等。
业内人士也提醒，按照当前规定，基本医保基金支付的实行市场调节价的医疗服务，还需由医保经办机构综合考虑医疗服务成本以及社会各方面承受能力等因素，与医疗机构谈判合理确定医保支付标准，引导价格合理形成。
■编辑 余如瑾
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