倪沪平：医保政策要更加重视慢性病患者获得感

┃ 来源：中国医疗保险

随着全民医保制度建立，我国医保政策总体框架已经形成，人民群众看病贵问题基本缓解。但是，在实际中，我们往往会发现，身边患慢性病老人吐槽平时看病吃药费用负担还是过重。仔细想来，主要原因有四点：

一是我国医保制度从建立之初，就是以优先解决大病保障为目的的，这些年，国家通过建立大病保险制度力争解决大病患者因病致贫问题，在实际政策效果上，相对弱化了医保对慢性病患者的政策关注度；

二是我国医保政策总体分门诊和住院两大块，一般讲，住院报销比例要高点，门诊报销比例要低点；原来许多地方新农合限于基金承受能力，门诊只有每年象征性的几十元或几百元报销额度；慢性病患者主要在门诊就医，这在客观上导致很多城乡慢性病患者必须自己承担日常慢性病用药费用；

三是慢性病医疗保健技术越来越健全，和几十年前相比，目前我们在慢性病诊断、治疗、维持等各个阶段的技术手段已经不可同日而语，许多原来需要住院治疗的疾病只要在门诊随访就能得到控制，部分能够控制的肿瘤也逐渐成为慢性病管理范畴，慢性病医疗需求呈现井喷。根据不完全统计，有的大城市全年医保基金的40%用于慢病治疗，就诊人次的80%以上主要是慢性病人群；

四是公立医院改革滞后，以药养医机制尚未破除，大处方泛滥，公立医院药价仍然虚高，许多大城市的综合性三级医院的药占比普遍在50%左右，远高于二级医院。

要扭转这一现状，医保部门在政策设计时要先转变认识：

一是要按照健康中国要求，从全方位/全生命周期角度规划处方，管控参保人员医疗费用支付，通过加强慢性病保障，防止小病变大病，或者是尽量控制因长期慢性病导致并发症等手段，减少发生巨额医疗费用的风险；

二是要改变慢性病保障比不上大病保障重要的认识，从健康生命年角度看，长期慢性病导致的家庭幸福损耗甚至超过部分恶性肿瘤，政府、社会和个人要在慢性病保障方面舍得花钱；

三是要从过去纯粹的慢性病医疗费用补偿转变为慢性病过程管理，医保慢性病保障政策要和签约医生等医疗服务流程密切结合，强化慢性病患者健康责任意识。

下一步，完善医保慢性病保障，应围绕提高慢性病患者用药可及性和合理性，从六个方面加以入手：

一是加大门诊保障力度，特别是城乡居民医保整合后，许多原新农合参保人员没有慢性病保障，医保部门要通过“挤水分、腾空间、强保障”的思路，进一步提高保障水平，建立健全慢性病门诊特殊病种按住院比例报销；

二是创新慢性病处方管理，建立医保慢性病连续处方制度，将医保配药期限延长到三个月，医生开具慢性病连续处方必须向患者同时告知受季节等因素造成的医疗风险，强化患者慢性病药品滥用风险防控意识；

三是加强医保对高等级医院慢性病用药的引导，高等级医院所诊治的慢性病偏重于多病因叠加的复杂情况，医保可以将慢性病连续处方开具率作为评价高等级医院复杂慢性病管理能力的灯塔指标（应开具时医生要签字承担因延长配药量所带来的医疗风险，医生往往不愿开具），促进高等级医院自觉提高复杂慢性病的诊治能力；

四是加强医保慢性病管理和卫生计生部门衔接，应将医保慢性病连续处方开具资格向家庭医生开放，将慢性病管理纳入家庭医生服务包，医保在承担家庭医生签约服务费时应对家庭医生也有相应要求，并将家庭医生是否按规定对慢性病患者用药进行随访和指导列入相应考核；

五是医保要积极推动慢性病药品管理改革，推动药品主管部门鼓励企业慢性病药品供给采用大包装，减少生产成本；推动药品和卫生等主管部门放开网上售药和网络配送，在保证药品安全前提下，大力鼓励将一些基层买不到的慢性病药品通过互联网等平台直接配送到家，减少腿脚不便的老年人跑医院配药取药来回奔波之苦；

六是加快公立医院改革，全面取消以药养医，革除医生收入与创收相挂钩的利益机制，从体制机制上根除大处方，让医生从卖药者回归靠诊疗技术治病的本位。这既是治理药价虚高的需要，也是医生的愿望。

个人认为，医保部门在完成全民医保体系建设、重特大疾病保障、城乡居民医保制度整合等重大举措后，应更加关注罹患慢性病的老年人医保获得感，要以医保政策为杠杆，撬动卫生、医药、互联网各方资源，特别是要设身处地为老年人排忧解难，让广大慢性病患者实实在在体会到医保部门落实党中央健康中国战略的温度。