怀远县建档立卡农村贫困人口综合医疗保障实施方案

为贯彻落实《中共安徽省委安徽省人民政府关于坚决打脱扶贫攻坚战的决定》（皖政〔2015〕26号）、《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》（皖卫财〔2016〕22号）及中央扶贫开发工作会议精神，围绕“四个全面”战略布局，牢固树立创新、协调发展理念，坚持精准扶贫、精准脱贫基本方略与深化医药卫生体制改革紧密结合，针对农村贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，突出重点人群、重点病种、重点扶持，采取有效措施提升农村贫困人口医疗保障水平和贫困地区医疗卫生服务能力，全面落实“三保障一兜底”政策措施，为农村贫困人口同步迈进全面小康社会提供健康保障，制定本实施方案。

一、工作目标

通过加强医疗卫生服务能力建设，到2017年底，力争使县域内就诊率达到90%；医疗保障体系基本建立，建档立卡农村贫困人口基本实现兜底保障。“因病致贫、因病返贫”问题得到有效控制。

二、保障对象

    保障对象为我县扶贫部门确认的建档立卡农村贫困人口（以下简称贫困人口），与扶贫退出机制相衔接，实行动态管理。保障对象享受保障待遇时间与基本医保保障年度一致。

三、保障政策

   （一）资助参保。贫困人口参加基本医保个人缴费部分，自2017年起通过城乡医疗救助基金全额代缴。县级民政部门会同财政、扶贫部门落实。

   （二）基本医疗保障政策。

1、扩大医保报销范围。根据《安徽省贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》，将重大疾病由目前的12组增加到44组，慢特病病种扩大到79组。（具体病种见《怀远县建档立卡农村贫困人口慢性病及重大病病保障目录》）

2、门诊补偿

（1）普通门诊。贫困人口在县域内医疗机构门诊就诊免起付线，在年度补偿限额内实际补偿比提高至70%（不含一般诊疗费）。补偿限额、报销次数设定为参合贫困人口当年城乡居民医保政策规定的普通人口享受报销金额的2倍。

（2）常见慢性病门诊。贫困人口在县域内医疗机构门诊就诊，免起付线，在年度补偿限额内按病种实际补偿比提高至75%。

（3）特殊慢性病门诊。贫困人口在省内医疗机构门诊就诊，免起付线，参照同级医疗机构住院补偿政策执行。

3、住院补偿。

（1）起付线。贫困人口在县域内乡镇卫生院及县级医院、市级医院、省级医院住院治疗的，起付线分别按100元、300元、500元、1000元设定。符合基本医疗保险免起付线的人群继续享受免起付线的待遇。贫困人口年度内特殊慢性病患者在同一医疗机构多次住院的只计算一次起付线。

（2）补偿比例。贫困人口在乡镇卫生院、县级医院、市级医院、省级医院住院的合规医药费用分别按照80%、70%、65%和60%进行保底补偿。特殊慢性病住院治疗以及按照要求逐级转诊住院的，保底补偿比例分别提高5个百分点。

（3）封顶线。住院（含特殊慢性病门诊）补偿年度累计封顶线为30万元。大病保险及《怀远县农村贫困人口慢性病及重大疾病保障目录》内重大疾病按病种付费补偿不列入年度封顶线计算基数。

（4）重大疾病按病种付费。贫困人口患《怀远县农村贫困人口慢性病及重大疾病保障目录》内重大疾病在省、市级医疗机构就诊实行按病种付费，补偿比例按70%执行。实行逐级转诊的，补偿比例再提高5个百分点。省、市级医疗机构按病种付费定点医院、定点病种、费用定额、特殊病例、结算流程等规定与基本医保一致。

（三）提高大病保障水平。贫困人口在省内医疗机构住院，大病保险起付线，由1.5万元降至0.5万元。0.5-5万元（含5万元）、5-10万元（含10万元）、10-20万元（含20万元）20万元以上各段合规费用补偿比例分别调整为60%、70%、80%、90%。在省外医疗机构住院继续执行大病保险制度的其它规定。

（四）医疗救助。贫困人口就医按年度住院合规医药总费用（含特殊慢性病门诊）的10%给予救助，但不能超过经基本医保、大病保险补偿后的剩余的合规费用。

（五）政府兜底。贫困人口在省内医疗机构发生的限额内门诊费用、住院（含特殊慢性病门诊）合规费用纳入政府兜底保障范围。贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助等补偿后，在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5万元和1万元，年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时，超过部分合规医药费用由政府兜底保障。个人自付封顶额按照贫困人口年度内就诊最高级别医疗机构确定。

（六）其他规定。

享受综合医疗保障政策的农村贫困人口就医转诊，应执行安徽省农村贫困人口分级诊疗办法》，慢性病及重大疾病范围按照《怀远县农村贫困人口慢性病及重大疾病保障目录》执行。

本实施方案未涉及内容继续执行普通人口基本医保及大病保险相关政策。贫困人口因无他方责任意外伤害补偿、住院分娩补偿等纳入基本医保保障范围的住院及特殊慢性病门诊（本方案已有规定的除外），全部纳入大病保险、医疗救助及政府兜底保障（省外医疗机构就医及省内限额外费用除外）范围。

因贫困人口及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用由患者自付；因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担；以上费用均不纳入综合医疗保障范围。

贫困人口年度内获得各项医疗保障的补偿金额累计不得超过患者年度内医药总费用（包括限额内门诊和住院费用）。

四、资金管理

（一）资金来源

基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底资金分别来源于城乡居民基本医保基金、城乡居民大病保险基金、城乡医疗救助基金及健康脱贫医疗专项补助资金。

（二）资金结算

1、贫困人口医疗费用“一站式”结算。

贫困人口在即时结报医院出院结算时，定点医疗机构通过综合医保“一站式”信息系统结算，即时结算基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底以及个人自付费用。贫困人口只需缴纳个人自付费用，基本医保、大病保险、医疗救助及政府兜底补偿费用由定点医疗机构垫付。

贫困人口在非即时结报医院住院的，持相关材料到县城乡居民医疗保险机构通过“一站式”信息系统结算。个人只需承担自付费用，大病保险、医疗救助、政府兜底资金由城乡居民医疗保险机构垫付。

2、机构垫付医保资金结算

医疗机构每月末将垫付的补偿费用及相关票据分类汇总后，报城乡居民医疗保险经办机构。医保管理经办机构通知民政部门及大病保险承办机构取回医疗机构以及本机构垫付款的相关票据进行审核。各相关部门在10个工作日内完成审核，在完成审核后5个工作日内向医疗机构或医保管理机构支付垫付款。发票、出院小结、结算单等原始票据由医保管理经办机构保存，大病保险承办部门及民政部门以各经办机构每月垫付资金汇总表及结算单复印件为结算依据。

四、有关要求

（一）高度重视

各相关部门要明确本部门职责，确保农村贫困人口综合医疗保障按要求实施。

（二）加强宣传

各相关部门要广泛宣传农村贫困人口综合医疗保障方案，准确解读综合医疗保障相关政策，提高群众知晓率。引导贫困人口科学合理就医，及时分开贫困人口综合医疗保障实施情况，接受社会监督。

（三）强化管理

各定点医疗机构应根据执业范围以及自身医疗服务能力，合理收治、合理收费。严禁推诿或无理截留病人，严禁滥用药、乱检查、乱收费。

五、本实施方案自发布之日起执行。

2016年11月14日

【同心同向同力精准施策，抓紧抓准抓实扶贫攻坚】

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