【云南医保】对城乡居民医保制度整合过程中 政策和经办整合问题的思考

2016年年底，牟定县整合城乡居民医保暨新农合管理职能移交工作会议召开，标志着牟定县城乡居民医疗保险制度整合迈出实质性步伐。这是牟定县医疗保险乃至社会保险改革发展的重要一步，但就整个城乡居民医疗保险制度的整合过程而言，这才迈出了第一步。整合过程会面临哪些问题？我们应该如何解决？这引发了我作为一名医保工作者的深深思考。

一、 面临的主要问题

（一）城镇居民医保政策和新农合政策差异大，整合后面临重大调整。城镇居民医保和新农合在政策方面有哪些差异，我们试着列一个清单：覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、统筹层次、信息系统、结算办法。这些基本政策方面，国务院和省、州人民政府关于整合城乡居民基本医

疗保险制度的文件已经进行了明确，为整合工作奠定了基础，我们也从中看到了各级人社部门的用心着力。但我们清单的内容还有：筹资方法、住院备案、转院审批、异地安置、中期结算、特殊疾病慢性病、生育报销……，这些政策整合后将主要由省和州（市）级人社部门制定，主要由县级经办机构实施。整合后的政策无论对于城镇居民医保还是新农合而言，都是重大调整。

（二）参保人数增多，定点医疗机构增多，经办能力面临严峻考验。城乡居民医保整合后，原有的城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗三项基本医疗保险制度将整合为两项。简单地说，只要不参加城镇职工医保的人员，都是城乡居民医保的覆盖范围。城乡居民医保实际上承担了医疗保障的兜底功能。全民参保的历史责任也将责无旁贷地落在人社部门的肩上。

城乡居民医保整合后，定点医疗机构数量也大量增加。首先，定点村卫生所纳入定点医疗机构范围。目前，牟定县共有84个村卫生所，都按照规定配备了2名以上的村医。村卫生所从业人员众多，情况复杂，始终是监督管理工作的难点。其次，民营定点医疗机构增多。与公立定点医疗机构相比，民营定点医疗机构运营成本更高、赢利目标更直接和明确，会千方百计吸引患者住院。从工作实际出发，村卫生所和民营定点医疗机构情况与其它公立定点医疗机构情况差别很大，监督管理的政策和模式也应有所不同，但村卫生所承担了提供基层医疗卫生服务的职能，民营定点医疗机构的监督管理又面临放宽民营资本准入这个大的政

策背景，政策的制定和执行需要更加谨慎。

二、政策整合方面的思考和建议

（一）相互借鉴，取长补短。城镇居民医保和新农合各自运行多年，各有所长，有必要开展城镇居民医保政策和新农合政策的对比研究特别是实施效果的对比评估。符合医疗改革目标和医疗发展规律、实施效果好的要坚持和完善，有争议的要开展调查研究，或者暂缓制定，或者局部试点。避免政策的整合变成两项政策的简单叠加。

（二）统筹协调，保证权威性。在城乡居民医保整合过程中，各级都成立了城乡居民基本医疗保险整合工作推进领导小组，发挥了重要作用。在制定政策过程中，应该继续发挥领导小组的作用。制定的基本政策，应该明确各级人民政府及部门的职责，形成各负其责、齐抓共管的城乡居民医疗保险工作体制和机制。不仅下级人社部门要向上级人社部门具体负责，下级人民政府也应当向上级人民政府具体负责。时机成熟的时候，争取以政府文件的方式下发执行。

（三）坚持问题导向，适时预调微调，保持灵活性。由于城乡居民医保点多面广，基本政策难于面面俱到，执行过程中出现新情况、新问题在所难免。基本政策也不宜规定过细，因为基本政策船大难掉头，出现偏差后造成的影响也较大。医改的目标可以采取小步快跑的方式逐步实现。若刚起步时医保待遇就过高而医保基金无法支撑，要回调难度较大，参保患者反应也会比较激

烈。政策细则可以由人社部门制定，根据执行过程的情况反馈，适时预调微调，及时完善，更好地实现“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的目标。

二、经办整合方面的思考和建议

（一）经办体系随着服务对象延伸。城镇居民医保的参保人数不多，且大多居住在城镇。以牟定县为例，2016年城镇居民医保参保人数为8500人左右，业务经办基本由县医保中心承担。城乡居民医保整合后，参保人数预计达到18万人左右。以前的业务经办模式难以为继，经办服务体系必然要求随着服务对象的增加向乡镇、村（社区）延伸。在收取保险费时还要村组也加入进来。这对经办服务体系建设提出了新的更高要求。

（二）提高经办人员的素质。经办服务体系建立起来后，随着机构和人员的增加，将逐步解决谁来做工作的问题。但能不能将工作做好，经办人员的素质是关键。首先要让经办人员知道什么要做，这就少不了学习和培训；其次要让经办人员知道什么不能做，坚守住廉洁自律和服务人民的底线，这就要建立必要的监督制约机制。

（三）创新经办模式。经办机构目前承担的一些业务环节，有的专业性较强，比如审核等。有的难度较大，比如意外伤害住院审批调查等。对于这些方面，城镇居民医保和新农合在引入商业保险机构参与经办服务等方面都进行了有益的探索。在总结本地区经验的同时，积极借鉴外地的经验和做法，采用政府购买服

务的方式创新经办模式，将有助于促进经办能力建设。

整合城乡居民基本医疗保险制度，政策是基础，经办是支撑。坚实的政策基础和过硬的经办能力将为城乡居民基本医疗保险制度的成功整合提供保证。作为一名基层的医保工作者，我们在工作实践中看到存在的问题，更看到工作的希望。相信城乡居民医保制度的成功整合，将打造医疗保险的升级版，一个全新的城乡居民医疗保险制度将出现在人们面前。

联系人：周正开

单位：楚雄州牟定县人力资源和社会保障局医保中心