南充城乡居民医保新政出台未成年人患先心病白血病政策范围内报销100%

2016年09月29日 11:13 南充医保

9月18日，《南充市城乡居民基本医疗保险试行办法》（以下简称“办法”）出台。办法规定，从2017年1月1日起，全市将统一执行新的城乡居民医保政策，统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

●缴费办法

　　城乡居民以家庭为单位由户籍（居住证）所在地的乡镇政府（街道办事处）、村（社区）组织参保缴费，其中重点救助对象由当地乡镇（街道）负责组织参保缴费；高校中的大中专学生、中等专业（职业）学校在校学生由学校组织参保缴费。

●缴费时间

　　城乡居民医保实行按年度一次性缴费，缴费后不得以任何形式办理退费和保费转移。以家庭为单位参保的城乡居民（含重点救助对象）应于上年10月1日至当年2月底前一次性缴纳当年度医疗保险费；学校组织参保的，每年10月30日前缴清当年9月1日至次年8月31日医疗保险费用。

●医保待遇

城乡居民医保待遇包括支付住院医疗（含生育医疗）、门急诊（仅指门诊抢救治疗无效死亡，急诊观察病人直接转住院治疗发生的门诊医疗费用，门诊CT、MRI检查确认为颅脑损伤、脑出血、恶性肿瘤直接住院治疗当次CT、MRI检查费用）、门诊统筹、门诊特殊疾病医疗费用。

●办理了居住证的外地户籍人员也可参保

参保对象及缴费标准：我市城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外具有本市户籍的城镇居民、农村居民、高校中的大中专学生，中等专业（职业）学校、中小学在校学生以及居住本市并办理了居住证的外地户籍人员（以下简称“城乡居民”）均可参加城乡居民医保。2017年度个人缴费标准为150元/人。

费用报销：参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费实行起付标准和最高支付限额管理，起付标准以上按比例报销，年度报销累计额不超过最高支付限额。

起付标准：乡镇卫生院150元，中心卫生院和其他一级及以下医疗机构250元，二级医疗机构450元，南充市内县级三级医疗机构550元，南充市内市级及以上三级医疗机构800元，南充市外三级医疗机构1200元，南充市外三级及以下医疗机构按市内同等级医疗机构标准执行。

院内转科和上级转下级医疗机构，不再计算起付标准；下级转上级医疗机构补计两级之间的起付标准差额。计划内生育、计划生育手术、门诊特殊疾病、按病种付费、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗不计算起付标准。

●未成年人治疗先天性心脏病和白血病可报销100%

报销比例：参保居民发生的符合城乡居民医保政策范围内的住院医疗费（含门诊特殊疾病），在起付线以上扣除先期自付的费用后，按基本医疗保险基金支付比例报销。政策范围内报销比例：乡镇卫生院85%，中心卫生院和其他一级及以下医疗机构80%，二级医疗机构75%，南充市内县级三级医疗机构70%，南充市内市级及以上三级医疗机构60%，南充市外省内就医报销比例下浮10%。四川省以外医疗机构50%。

未成年人治疗先天性心脏病和白血病医保政策范围内基金报销比例为100%。

治疗精神分裂症、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、艾滋病、狼疮性肾病、帕金森氏综合症、再生障碍性贫血、血友病、骨髓增生异常综合症、瘫痪、器官移植和抗排异药物治疗、植物人维持治疗、未成年人脑瘫治疗报销比例上浮5%。城乡基本医疗保险年度累计报销金额不超过医保基金住院最高支付限额。跨年度住院的费用计入出院年度。

●生育医疗费的报销：参保居民在基本医疗保险待遇期内，符合人口与计划生育政策规定的，生育医疗费和计划生育手术费按《南充市城镇职工生育保险办法》标准的50%，实行定额报销。

门诊统筹医疗费用报销：城乡居民门诊统筹由基本医疗保险基金按每年人均70元划拨，转账管理、单独核算。其中，参保居民在参保地门诊统筹定点医疗卫生机构（指社区卫生服务中心、中心卫生院、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室，下同）发生的普通疾病门诊医疗费用纳入城乡居民医保门诊统筹基金支付范围，实行总额控制，一个自然人年度内每人限额为50元，家庭成员之间可以共享。另外20元用于一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本），实行定点医疗机构总额控制。

●城镇职工辞职后可由“职工医保”转入“居民医保”

原参加了我市城镇职工基本医疗保险的人员，与用人单位解除、终止劳动关系后，可转入城乡居民基本医疗保险，3个月内续保缴费的连续享受医疗保险待遇；超过3个月续保缴费的，视为中断缴费，重新缴费后按新参保人员享受医疗保险待遇；3个月内跨年度续保缴费的，补缴上年全额医保费（含各级政府补助和个人缴费部分）并缴纳当年个人缴费金额，连续享受医疗保险待遇。

医保待遇的有效期：一般参保人员按照规定缴费的，按自然年度享受医保待遇。新参保缴费的城乡居民，设定6个月的待遇等待期，期间不享受医疗保险待遇。等待期跨年度的，需缴纳下一年度医保费后才能按时享受医保待遇；只缴纳下一年度医保费的，等待期从下年1月1日起计算。续保人员在规定时间内缴费的享受当年医疗保险待遇，未在规定时间缴费的视为中断缴费，重新缴费后按新参保人员享受医疗保险待遇。

学校组织参保人员按规定缴费的，按学年度享受待遇。已经参加2015年9月1日至2016年8月31日城镇居民医保的在校学生、在园儿童（继续由学校组织参保的除外），待遇享受期延长至2016年12月31日，发生的医疗费用由居民医保基金按规定标准报销。