药品招标管制，正加速瓦解！
来源：赛柏蓝
2014年，赛柏蓝曾经做出过当时很多人看来是惊人的预测，招标管制丧钟已经敲响，警钟正在长鸣，我们当时认为本轮的招标很可能是现有招标管制政策下的医药招标末年（当时我们的判断“本轮招标”是指2015年启动的新一轮全国性药品招标采购，但是现在来看，当时的推进速度略慢了一些，延续到2016年局部地区仍在完成之中，此处的“末年”指的是政策出台年份，即2015年出台的招标管制政策）。
当时，我们列出6大原因，分别是：
一、招标管制政策与党中央精神严重背离
二、公立医院要是改制了招标主管部门不再是亲爹，可以不听话
三、医保管办分开，商业保险介入将废掉扭曲的招标管制
四、国务院明令禁止设定变相行政审批招标管制遭遇终极困境
五、发改委放权药价管制招标管制的同盟军已覆没
六、国家六部委共同为全国统一大市场清障碍，招标管制危危可及
现在，当我们在重新审视现行的药品招标管制政策时，我们对于结论更为肯定：现行管制政策下，正在进行的这一轮的招标或将是省级招标的绝唱。如果是2014年，我们的判断是基于国家宏观政策，那么，现在，我们的判断基于现在医药圈发生的事件和已经出台的国务院政策作出的判断。
一，招标新政的自我革命
2015年，国务院办公厅印发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号，以下简称《意见》），这是有关药品采购的文件，首次以国务院文件的形式下发的招标文件，其规格之高前所未有，业内称之为7号文，这也成为招标领域最重要的政策。当时，大家换汤不换药，并未认为有太大的革命。
然后今年7月份，刚刚从国家卫计委药政司司长一职退下的郑宏对7号文做了解读，提演讲的题目是《发挥市场机制通过分类采购保障药品供应》。虽然郑宏已经退休，但是，作为药政部门一把手，其对招标、医药政策的解读，其实非常权威。
首先，演讲的题目其实就暗藏玄机，郑宏表示，7号文跟以往的文件不是一个简单的变化，是一个很大的改革和创新，以往药品价格很多是由招标价格确定，而7号文重点强调了市场，通过市场确定药品价格。
其次，我们看后面分类采购：
采购总金额占比20%，品规占比80%的药品，实行直挂网采购。
部分专利药品和独家生产药品，建立价格谈判机制。
采购总金额占比80%，品规占比20%的药品，纳入招标采购范围，约为200—300种药品。
当招标采购范围有两三百种药，直接挂网、价格谈判将成为常态后，这个招标管制还会有多大威力？
二，二次议价：对省级招标价格管制的颠覆
2015年以来，最为业界烦恼的就是“二次议价”，一家大的三甲医院、一个医联体，一个地市，反正，就是一句话，不降价就出局，这让不少医药人甚为痛苦。虽然，国家卫计委有关人士在接受健康报采访时明确表示，只有医改试点城市才可以二次议价，但是，实行零差率销售之后，医院补偿机制没有，财政补贴不到位，各地二次议价如火如荼，难以遏制。
大家都知道，此前的省级招标主要是建立两大管制：药品采购选择权管制和采购价格管制，即医院只能采购以中标价格采购在省级招标中中标的药品。现在，当二次议价遍地开花之后，省级招标的价格管制就失灵了。
三，医改明星三明新政：或彻底颠覆招标管制
三明是本轮医改最为耀眼的明星，今年年初，经过国务院会议认可，全国上下学三明。2015年11月25日起，全国公立医院综合改革培训班在福建省三明市举办，对医改、财政、公立医院综合改革试点城市相关部门负责人及公立医院院长等进行集中培训。每期3天，预计将培训1700多人。
如果说二次议价破除了省级招标的价格管制，那么，今年，三明市一项政策则是彻底颠覆了药品招标采购选择权管制制度。
今年6月份，三明市深化医药卫生体制改革领导小组印发《关于鼓励医疗机构积极开展药品耗材议价和相关账务处理的通知》（明医改办[2016]20号文），提出“鼓励各医疗机构在全市联合限价采购的基础上，在现有的药品耗材供货厂家开展议价工作（不受低于限价格10%的约束），也可以在低于限价采购10%的情况下自行选择其它厂家议价采购。”
也就说，省标价格不用管（可以再议价，只要您有本事砍的更低），省标的中标厂家也可以不用管（降价足够多的话，还可以采购其他厂家品种）。至此，药品招标采购品种选择权和价格的两个管制被彻底颠覆。
四，药管平台：将变成全国药品“价格裸奔”大集市
药管平台是国家卫计委的近年来着力做，8月份，国家卫计委发布的《关于推进药品集中采购平台联通规范化的通知》在微信圈流传，药品集中采购平台数据联通进入3.0时代，这点其实大家不太关心，哪怕进入7时代，又不是iphone，大家其实关注不是很高。
但是，其核心是药监局17万条药品数据全部规范化，所有的药品都编码进入平台。国家卫计委将计划在8月18省、9月13省分期实现药品采购平台数据规范化对接。
国家药管平台建立后，“药价裸奔”的时代来了，反正一个地方的采购价格大家都知道。但是，当“药价裸奔”之后，省标对于药品“价格干预”的功能将被大大弱化。未来这个药品价格到底是多少，国家药管平台一查就知道了。而价格都是谁定？二次议价。
五，药招办不归卫计委了
北京、安徽、湖南、湖北、河南、宁夏、云南、贵州、海南等省的药品集中采购平台已经转到公共资源交易中心，药品集采纳入公共资源交易也是大势所趋。
已经有地方发文要求采购纳入公共资源交易平台进行交易，比如最近刚刚并入交易平台安徽药品采购，发改委承建的公共资源交易平台，如何与各地药品采购平台合并，同时减少重复建设，是当前的重要问题。各地药品采购工作是否会交给发改委？交给发改委之后，药品采购怎么玩下去，也将成为未知数。
六，还有更为重要的是，国务院2016年出台的系列政策文件，将加速现行招标管制政策瓦解
1. 先说一个非常重要的，但医药圈子可能不太关注的政策文件。2016年06月14日国务院公开发布的“国发〔2016〕34号”文件即《国务院关于在市场体系建设中建立公平竞争审查制度的意见》。
该文件，从表面上看，似乎跟现行如火如荼的招标管制政策没有直接关系，但只要您细细阅读，就会发现，关系简直是太大了。
文件明确提出“公平竞争是市场经济的基本原则，是市场机制高效运行的重要基础。随着经济体制改革不断深化，全国统一市场基本形成，公平竞争环境逐步建立。但同时也要看到，地方保护、区域封锁，行业壁垒、企业垄断，违法给予优惠政策或减损市场主体利益等不符合建设全国统一市场和公平竞争的现象仍然存在。
为规范政府有关行为，防止出台排除、限制竞争的政策措施，逐步清理废除妨碍全国统一市场和公平竞争的规定和做法，现就市场体系建设中建立公平竞争审查制度提出以下意见。”
文件提出了18条审查标准，要从维护全国统一市场和公平竞争的角度，按照以下标准进行审查：
市场准入和退出标准。
（1）不得设置不合理和歧视性的准入和退出条件；
（2）公布特许经营权目录清单，且未经公平竞争，不得授予经营者特许经营权；
（3）不得限定经营、购买、使用特定经营者提供的商品和服务；
（4）不得设置没有法律法规依据的审批或者事前备案程序；
（5）不得对市场准入负面清单以外的行业、领域、业务等设置审批程序。
商品和要素自由流动标准。
（1）不得对外地和进口商品、服务实行歧视性价格和歧视性补贴政策；
（2）不得限制外地和进口商品、服务进入本地市场或者阻碍本地商品运出、服务输出；
（3）不得排斥或者限制外地经营者参加本地招标投标活动；
（4）不得排斥、限制或者强制外地经营者在本地投资或者设立分支机构；
（5）不得对外地经营者在本地的投资或者设立的分支机构实行歧视性待遇，侵害其合法权益。
影响生产经营成本标准。
（1）不得违法给予特定经营者优惠政策；
（2）安排财政支出一般不得与企业缴纳的税收或非税收入挂钩；
（3）不得违法免除特定经营者需要缴纳的社会保险费用；
（4）不得在法律规定之外要求经营者提供或者扣留经营者各类保证金。
影响生产经营行为标准。
（1）不得强制经营者从事《中华人民共和国反垄断法》规定的垄断行为；
（2）不得违法披露或者要求经营者披露生产经营敏感信息，为经营者从事垄断行为提供便利条件；
（3）不得超越定价权限进行政府定价；
（4）不得违法干预实行市场调节价的商品和服务的价格水平。
没有法律、法规依据，各地区、各部门不得制定减损市场主体合法权益或者增加其义务的政策措施；不得违反《中华人民共和国反垄断法》，制定含有排除、限制竞争内容的政策措施。
文件并且明确要求“政策制定机关在政策制定过程中，要严格对照审查标准进行自我审查。经审查认为不具有排除、限制竞争效果的，可以实施；具有排除、限制竞争效果的，应当不予出台，或调整至符合相关要求后出台。没有进行公平竞争审查的，不得出台。”
各位医药圈人士，自己去根据各省的药品招标管制政策，对照一下，18条标准中，有哪些是不符合的？笔者在此就不再一一分析了。
2. 还有对药品招标管制政策瓦解的“致命”政策，2016年01月12日国务院公布的“国发〔2016〕3号”文件，即《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见。文件明确提出“完善支付方式。
系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。
当药品的采购供应由医保经办机构、医疗机构和供应商自由谈判的时候，现行的药品招标管制政策，还将能怎样呢？再说了，若医保按照单病种确定付费标准之后，在怎么去限制医生使用或者不使用某种药品呢？药品的自由选择权应该将完全回归到医生的诊疗决定中，而不是被限制的目录捆住。
3. 2016年06月29日 ，国家人力资源社会保障部发布“人社部发〔2016〕56号”文件，即《人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》。
明确提出“积极探索发挥医保在医改中的基础性作用”这个提法比较新颖、也非常重要，并要求加快推进医保统筹，发挥医保的基础性作用；继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支付方式改革提供必要的条件。
结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，促进医疗机构之间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。
笔者在此不需要作具体的分析，总之，一旦医保部门发力，现行药品招标管制政策将会怎样？大家自己判断去吧！！
当然还有很多很多国务院的政策、各部委的政策，笔者认为，也对瓦解现行招标管制政策有较大的促进作用的，在此就不在一一列举了。
未来预判：
国家卫计委在最新一次招标中，明确摆明态度，尊重地方创新，积极将地方经验上升为国家经验，预计未来医改中，地方将会有较大的自主权，未来全国一种管制模式的情况难再现。国家可以树立典型、模范，但是，地方会有选择性的学习。
在此情况下，本轮招标后，比较肯定的是原有的省级招标管制模式难再续，而在具体上：
保守者：省标将会成为药企进入一个市场门槛，价格联动将成为常见形式，省标将不再确定价格，由价格联动确定药品的最高价，中标情况或更多会延续上一轮标或者医院用药企业，大规模的省标招标将不会再有，各地将通过二次议价确定中标价格，企业不接受价格，弃标，其他同品种的企业通过竞价获得市场；
激进者：如三明，医院用药成为公开的市场，是否能够进入，通过双方协商。国家药管平台或者公共交易平台的价格将是最高线。还有就是，一旦各部委以及地方，以后出台文件若要进行公平竞争审查的话，类似现有的某些管制政策，以后根本就出不来！