胡大一：再谈胆固醇和他汀

近来在微信中广泛传播两条误导公众，尤其广大患者的信息:一是胆固醇无害，饱和脂肪酸可放开吃；二是他汀类药物是“毒药”——加速衰老，诱发心力衰竭和缩短寿命。因此很有必要再谈谈胆固醇与他汀。

一个多世纪以来，动物实验、流行病学研究、基因遗传学研究、前瞻性随机双盲干预试验的证据高度一致证明:没有血胆固醇水平升高，就没有动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)，包括冠心病，动脉粥样硬化性卒中和外周动脉粥样硬化性疾病。

坚持百年胆固醇学说是推动ASCVD防控沿正确方向发展的保证。

通过降脂防控ASCVD的探索走过了漫长而曲折的道路。直到1994年使用常规剂量辛伐他汀与安慰剂对照的冠心病二级预防临床试验(4S)结果公布，显示他汀类药物不但可减少心肌梗死、卒中和心血管死亡，而且显著降低总死亡率，并且安全。此前的降脂药物，例如烟酸，虽也可能减少冠心病事件，但都不能降低死亡率。

之后的一系列研究发现，在未来发生ASCVD的高危人群，如40岁以上的2型糖尿病和老年(＞65岁)高血压，同时合并其他ASCVD危险因素的患者，用小剂量他汀(如阿托伐他汀常规剂量20mg的一半，即10mg)与安慰剂对比，可明显减少心肌梗死与卒中。

这一系列研究奠定了他汀防治ASCVD的基础用药地位。影像学研究，他汀不仅降胆固醇，促进动脉粥样硬化斑块，而且可使动脉粥样硬化斑块逆转、缩小。

1、哪些患者需用他汀？

(1)已患有ASCVD的患者；

(2)40岁以上2型糖尿病患者；

(3)65岁以上高血压，同时合并其他ASCVD危险因素的患者。

2、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)应降至什么水平？

(1)已患ASCVD的患者，LDL－C应降至＜1.8mmol/L；

(2)40岁以上2型糖尿病患者和65岁以上高血压，同时合并其他ASCVD危险因素患者，LDL－C应降至＜2.6mmol/L。

3、如何实现降LDL－C达标？

(1)管住嘴，迈开腿。健康生活方式是降胆固醇的基础。

(2)只要可耐受，首选他汀类药物的中小剂量。

(3)必要时联合使用依折麦布5-10mg(半至1片)。

4、他汀药物降胆固醇疗效的局限性

所有他汀类药物剂量加倍，降胆固醇的疗效仅增6%。例如阿托伐他汀10mg增至20mg，再增至40mg，最后增至其批准使用的最大剂量80mg，三次倍增剂量，降胆固醇疗效仅增6%+6%+6%=18%。

而阿托伐他汀10mg(常规片剂的一半)加上依折麦布10mg，降胆固醇的疗效增加20%。因此，10+10＞80。很少有中国患者可耐受阿托伐他汀80mg。并且美国医保优先报销同质的仿制品种，阿托伐他汀10mg与80mg同样价格。中国阿托伐他汀80mg需用4片，价格为每片20mg的4倍，10mg的8倍。

但大多数患者可以更低成本，安全有效使用中小剂量他汀联合依折麦布半片-1片。

5、他汀类药物的主要副作用

(1)一过性肝酶升高。如超过正常上限3倍可暂停药物。停药后，肝酶大多可很快恢复正常，很少引起不可逆肝病。肝酶正常后，可更换他汀品种，从小剂量开始用药。

(2)横纹肌损伤:用他汀后出现不明原因疲乏无力和(或)肌肉疼痛，应及时到医院检查。

(3)新发糖尿病:多见于肥胖或已处于糖尿病前期的患者。但每引起一例新发糖尿病，同时减少9例心肌梗死、卒中、心血管死亡。

需用他汀又有肥胖血糖异常的患者，更应注意吃动两平衡，控制体重。

6、用他汀后，LDL－C已降至目标以下，需减量停药吗？

不应停药，大多情况也不减量，而应坚持服用。例如一位做支架的患者，用他汀后，LDL－C已降至1.2mmol/L，并不需减量，这种水平更有利于斑块稳定和逆转。

7、突击使用阿托伐他汀40mg有证据吗？

无任何证据，没有任何临床研究评价过这一药企力推的不伦不类的剂量。流毒很广！

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饭吃八分饱、日行万步路 

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戒烟限酒处方 

胡大一健康三字经

管住嘴  迈开腿 

 零吸烟  多喝水  

好心态  莫贪杯

睡眠足  别过累

乐助人  心灵美

家和睦  寿百岁