新版中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（3）——治疗篇

【推荐意见】

对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。

【推荐意见说明】

对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重的风险，建议在充分抗凝治疗之后，尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE建议尽早下床活动。

急性期抗凝治疗

【推荐意见】

1. 临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（UFH、LMWH、磺达肝癸钠等）【2C】。

2. 一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。

3. 急性PTE，初始抗凝治疗推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。

4. 急性PTE，如果选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物的24 h内重叠华法林，调节INR目标值为2.0～3.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。

5. 急性PTE，如果选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；如果选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5 d【1B】。

【推荐意见说明】

不推荐常规药物基因组检测来指导华法林的剂量调节。对于疑诊的急性PTE患者，若无出血风险，在等待明确诊断的过程中应给予胃肠外抗凝，包括静脉泵入UFH、皮下注射LMWH或者磺达肝癸钠等。

对于急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。

抗凝疗程

【推荐意见】

1. 有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。

2. 危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗【2C】。

3. 特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1C】。

4. 特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗【2B】。

【推荐意见说明】

延展期抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致，也可根据临床实际情况作出适当调整。常用的延展期抗凝药物有华法林、LMWH，DOACs（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等）。

此外，在延展期治疗过程中，如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物，尤其是既往有冠心病史，并且曾因冠心病应用抗血小板治疗的患者，可考虑给予阿司匹林口服进行VTE二级预防。

【推荐意见】

1. 无症状偶然发现的PTE，如果存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的治疗方案【2C】。

2. 亚段PTE，如果存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的治疗方案【2C】。

3. 亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT），若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的治疗方案【2C】。

【推荐意见说明】

VTE进展或复发的危险因素包括：住院、制动、活动期肿瘤（尤其是出现转移或化疗阶段）、持续存在的VTE相关危险因素、不能用其他原因解释的心肺功能下降或有显著的症状。

亚段PTE常出现假阳性，应注意避免误诊。当存在以下临床特征，提示亚段PTE的诊断成立：

（1）CTPA显示栓塞肺动脉远端未显影；

（2）多个亚段存在充盈缺损；

（3）累及更近端的亚段肺动脉；

（4）多项影像学检查发现缺损；

（5）缺损与周围形成明显对照，并未附着于肺动脉壁；

（6）多次显影均有缺损；

（7）存在相应临床症状；

（8）临床初筛PTE高度可能；

（9）不能解释的D-二聚体水平升高等。

【推荐意见】

1. 抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因【2C】。

2. 使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗【2C】。 

3. 接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量【2C】。

【推荐意见说明】

在抗凝治疗期间出现复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等，若为此原因，进行规范化抗凝治疗。排除以上因素后，当出现不能解释的复发性VTE时，应评估患者是否存在潜在的疾病[6,8]。

在规范抗凝治疗过程中出现PTE或DVT复发，应考虑将口服VKA转换为LMWH抗凝治疗，或将原来应用LMWH的抗凝治疗的剂量适当增大（增加1/4～1/3剂量），同时积极寻找复发的可能原因并进行干预。

【推荐意见】

1. 急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗【1B】。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗【1C】。

2. 急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗【2B】。

3. 急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA 50 mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2 h持续静脉滴注【2B】。

4. 急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH【2C】。

【推荐意见说明】

临床恶化的标准：在治疗和观察过程中出现低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧、严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等。

急性PTE患者溶栓治疗后，如效果不佳或出现临床恶化，可考虑适当追加溶栓药物剂量。

对于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌证，如条件允许，建议介入治疗或手术治疗。

【推荐意见】

1. 急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗【2C】。

2. 低危PTE不建议导管介入治疗【2C】。

3. 已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器【1B】。

【推荐意见说明】

经皮导管介入治疗最常用于出血风险高的高危或中危PTE患者，应在有经验的中心进行，可以在经皮导管介入治疗同时辅以肺动脉内溶栓治疗。对于系统性溶栓出血风险高的患者，如果有导管直接溶栓的设备和人员，导管直接溶栓优于系统性溶栓，导管溶栓时溶栓剂量可以进一步减低，从而降低出血风险。

【推荐意见】

急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术【2C】。

【推荐意见说明】

对于顽固性低氧，循环不稳定的高危PTE，内科或介入治疗效果不佳，准备手术之前，可尝试用体外膜肺氧合（ECMO）以加强生命支持。ECMO对高危PTE患者来说是一项有效的治疗措施。但ECMO治疗效果仍有待进一步研究探讨。

小结

指南建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层综合评估（表7），以便于准确评估病情严重程度与制定个体化的临床处理策略。一经确诊的急性PTE患者，若无抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗，急性中低危PTE患者即需住院行抗凝治疗；急性中高危PTE患者建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗；急性高危PTE患者，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗，若存在溶栓禁忌症，或经溶栓或积极的内科治疗无效，可考虑行介入治疗与手术治疗。

指南刊登于：中华医学杂志，2018，98（14）：1060-1087.