医保医师将采用积分制管理？

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2018年4月8号，淄博市人力资源和社会保障局发布《淄博市基本医疗保险医保医师管理办法》并征求意见。

医保医师任职资格

《办法》提到，医保医师应当具备以下条件：

（一）取得执业医师或执业助理医师资格并经执业注册；

（二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有处方权；

（三）通过市医疗保险经办机构培训考试合格，登记备案后取得医保服务编码。

医保医师应履行以下职责：

（一）熟练掌握并自觉执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等医疗保险政策规定，认真履行医疗保险服务协议的各项规定，自愿接受医疗保险经办机构的监督检查。

（二） 认真核对参保就医人员相关证件，做到人、证相符，防止冒名就医、住院等现象。认真书写门诊（住院）病历、处方等，确保医疗记录真实、准确、清晰、规范、完整，严格按照国际疾病分类（ICD-10）的疾病名称填写疾病诊断。

（三） 坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量和标准。

（四） 坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得推诿拒收危、重病人，严格执行出、入院标准，不得以各种借口让参保人员提前或延迟出院。

（五）协助医疗保险部门开展的基金检查、门诊慢性病鉴定等工作；严格执行住院参保病人告知、签字同意制度，严格执行普通门诊、门诊慢性病用药及住院病人出院带药等相关规定。

医保医师实行年度积分制

医保医师实行年度积分制管理，每年度初始分值为12分，有违规行为的，扣除相应的分值。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。医保医师多地点执业的，初始分值不变，扣分累加计算。

（一）符合下列情况之一的，一次扣2分：

1.处方、病历等记录不真实、不完整、不规范或无法辨认的；

2.对未列入医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉的；

3.因服务质量、服务态度等原因造成不良社会影响，被参保人员投诉的；

4.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在2000元以下的。

5、其他违反医疗保险政策规定较轻的情形。

（二）符合下列情况之一的，一次扣4分：

1.不因病施治，开具虚假处方、大处方或超规定剂量配药的；

2.医嘱及处方存在变通收费、分解收费、滥收费、滥检查、重复检查现象的；

3.不配合医疗保险经办机构监督检查的，无正当理由拒绝在医疗保险经办机构监督检查等文书上签署意见的；

4.恶意解释医疗保险政策和管理规定，在参保人员中造成不良影响的；

5.采取其他手段骗取医疗保险基金2000元以下的；

6.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在2000元以上10000元以下的。

7、其他违反医疗保险政策规定较重的情形。

（三）符合下列情况之一的，一次扣6分：

1.诱导或协助参保人员分解住院、挂床住院或降低入院标准住院的；

2.因拒收或推诿本医疗机构收治范围内的参保病人，导致病人或其家属投诉的；

3.将非医疗保险的病种、药品、医疗服务项目纳入医疗保险支付范围的；

4.故意曲解医疗保险政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成不良影响的；

5.违反规定，为非医保医师签名开具医保处方、医嘱的；

6.采取其他手段，骗取医疗保险基金2000元以上10000元以下的；

7.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在10000元以上50000元以下的。

8、其他违反医疗保险政策规定比较重的情形。

（四）符合下列情况之一的，一次扣12分：

1.隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；

2.诱导或协助他人冒名或虚假就医、住院，骗取医疗保险基金的；

3.为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据，套取医疗保险基金的；

4.以参保人治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品而兑换现金或其他物品的；

5.以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益，被举报查实的；

6.采取其他手段，骗取医疗保险基金10000元以上的；

7.由于工作疏漏，造成医疗保险基金损失金额在50000元以上的。

8、其他严重违反医疗保险政策规定的情形。

医保医师违规积分处理规定：

（一）年度内扣分达到2分的，给予诫勉谈话，违规的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

（二）年度内累计扣分达到4分的，冻结医保服务编码3个月，违规的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

（三）年度内累计扣分达到6分的，冻结医保服务编码6个月，违规的医疗费用，医疗保险基金不予支付。一年内不得参加专业技术资格评审、评优评先、各级优秀高层次人才选拔。

（四）年度内累计扣分达到12分的，冻结医保服务编码12个月，违规的医疗费用，医疗保险基金不予支付。两年内不得参加专业技术资格评审、评优评先、各级优秀高层次人才选拔。事业单位工作人员考核年度等次评定为不合格。

 医保医师有以下情形的，医疗保险经办机构应取消其医保服务编码，待情形消失后应重新按照本办法第六条办理。

（一）被卫计行政主管部门吊销医师执业证书的；

（二）被注销注册、收回医师执业证书的；

（三）被卫计行政主管部门责令停止执业活动的；

（四）被定点医疗机构停止处方权的；

（五）其他应当终止医保服务的情形。

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