【经验】联动分级+智能管理 山东省立三院构筑糖尿病三级诊疗体系

省立三院糖尿病诊疗中心为糖尿病患者提供规范化血糖管理，每年提供1至2次的并发症筛查，为运用胰岛素治疗的患者进行家庭指导。

2018年新年伊始，糖尿病诊疗中心引进优化的血糖监控管理软件。利用软件对糖尿病患者血糖进行全周期监控，通过后台数据分析，为患者提供个性化的用药及健康指导，对血糖超出临界值的患者进行远程警示及调控。

随着一系列措施的逐步实施，糖尿病诊疗中心将患者健康管理数据在家庭——社区——医院中实时共享，为辖区的糖尿病患者提供了“糖尿病分级诊疗”、“医护共管”和“社区—家庭共同促进”的规范健康管理服务。

要实现分级诊疗，让小病、慢病进社区，首先要解决基层医生诊疗能力建设问题。省立三院内分泌科充分利用在糖尿病防治领域的技术优势，每周派出专家在天桥院区、桑梓店院区等坐诊，定期在社区卫生服务机构开设专科专家门诊。每月派出专家到社区进行一次义诊，积极引导糖尿病诊疗下沉到基层。每季度组织开展社区卫生服务机构业务骨干学术沙龙，并对社区全科医师开展糖尿病规范化诊疗培训，不断提升糖尿病专科医护团队的糖尿病规范诊疗、慢病管理、健康指导、危急重症筛查判断能力。内分泌科还联合专业健康教育团队进行无缝式的社区和家庭健康教育，每月在门诊、病房、社区开展一次糖尿病健康教育大课堂，通过胰岛素和血糖监测演示、中医康复和运动指导、食物模型、发放糖尿病健康教育小册子和处方、建立糖尿病微信群等多样化健康教育指导。目前，医院微信群管理人数110人，发放健康手册1000余册， 800余人次参加健康教育大课堂学习。