【牵手华西】病房里新收了一个肾癌病人，基础情况糟糕，该如何进行手术？请求华西专家MDT
泌尿外科新收了一个男病人，70岁，心房颤动、高血压3级、II型糖尿病、脑梗塞等多种疾病缠身，最近发现右肾长了一个4cm的恶性肿瘤，肾功非常差。做根治手术吧，病人的基础情况太差，已经耐受不了了；不做手术切除肾脏肿瘤吧，病人的求生欲望又非常强烈。咋办？
我们想到向学科主任——华西医院泌尿外科董强教授求助。于是，一场关于这个右肾恶性肿瘤合并全身多种基础疾病的多学科联合诊疗（MDT）开始了……
2018年1月24日，华西医院董强教授团队、泌尿外科汤庆峰团队、心血管内科、消化内科、放射科、超声科、输血科等相关科室共计20余名医护人员齐聚泌尿外科示教室。
病人的主治医师钟远友详细介绍了病史、各种检查结果情况。目前诊断为：右肾肿瘤合并房颤、高血压3级、II型糖尿病、脑梗塞、冠心病心衰、类风湿性关节炎等17种疾病。
接下来的三个小时，大家围绕着病人右肾肿瘤的诊断定性、是否能够手术、如果病人因多种合并症无法手术是否有其它的替代疗法等问题进行了热烈的讨论。
心血管内科刁明锐医生结合患者病情从高血压和心房颤动的诊断及治疗方面给予专科指导,建议联合使用美托洛尔、颉沙坦、左旋氨氯地平先控制高血压。
输血科李阳敏医生评估了病人的情况也给出了如何输血的意见。
肾癌MDT讨论现场
放射科陈燕和邝琰医生从阅片的角度阐释了CT扫描对于肾肿瘤定性和分期的优势。肾脏恶性肿瘤发病率依次是透明细胞癌、乳头状癌和嫌色细胞癌，分别是70%、10%、5%，在CT平扫和增强扫描的三期（动脉期、门静脉期和延迟期）强化特点有显著差异，其中透明细胞癌起源于肾小管上皮，血供丰富，动脉期强化非常明显而门静脉期快速洗脱；后两者增强后基本无强化，进一步鉴别的话就需要MR了。
该病人右肾约4cm大小的不均匀性肿块，没有脂肪和钙化，在静脉注射造影剂后动脉期强化非常明显，肿块边缘已经突破肾脏包膜进入肾周间隙。从强化的特征来看，最符合透明细胞癌的强化特点。仔细观察，肿瘤靠外侧，并没有侵犯肾静脉和下腔静脉。
（患者增强CT图片）
“是的”，董强教授赞许地说，“肿瘤良性还是恶性的几率有多大，TNM分期如何，是否能够手术、可以采用哪种手术方式以及术后的预后问题，都需要在手术前评估清楚。而对肾脏肿瘤的术前诊断和分期，其实更大程度上考验的是影像科医生。新都区医院CT和MRI都很高端，能够为泌尿外科提供更多有用的信息。”
大家一致认定了该病人罹患了肾脏恶性肿瘤——透明细胞型肾细胞癌。可是，他目前的基础情况如此糟糕，不能耐受手术，接下来该怎么办？有什么替代疗法呢？
大家都望着董强教授，期待他给我们指明方向。
肾癌MDT讨论现场
“靶向治疗。”教授口中慢悠悠吐出四个字，笑眯眯地望着大家。“单从右肾这个肿瘤来看，是具备手术指征的。但是目前这个病人肾功极差，合并心、脑及全身器官多种严重疾病，已经丧失了接受根治性肾切除的条件。接下来完成肿瘤穿刺病检后，可考虑靶向治疗。”
为了让大家系统性地掌握肾癌的最新治疗方法，杨博博士为大家解读了《2017年最新肾癌治疗指南》，重点讲解了靶向治疗的临床疗效和注意事项。
他强调，晚期肾癌是中国患者面临的一种严重疾病，其药物治疗已进入靶向治疗时代，如何提高患者总生存效益已成为目前晚期肾癌治疗的热点。
这个病人目前的情况，选择靶向治疗是最适合的方案。
杨博博士为大家解读《2017年最新肾癌治疗指南》
鲁栋梁博士从精准定位、精准切割、精准缝合三个方面分享了《肾癌的精准治疗》讲座，他用视频演示了华西医院泌尿外科医生为一例T1期肾脏内直径2cm的肾透明细胞癌病人做的腹腔镜下保留肾单位手术（NSS），创口小、用时短、出血少，效果好。
以前，根治性肾切除术（RN）一直被认作是治疗肾细胞癌的“金标准”，但是随着医学的进步，适用于早期小肾癌的NSS既可以达到完整切除肿瘤的目的，又能保留患侧肾脏功能，在治疗效果上与RN无明显差别，近年来已得到医学界越来越多的关注和应用。
鲁栋梁博士分享《肾癌的精准治疗》
专题讲座之后，泌尿外科赖维奇医生将搜集到的近三年诊治和随访的12例肾肿瘤资料拿出来，做了回顾性分析。这些病例都有完整的影像结果、手术记录和病理诊断，患者术后恢复较好，绝大部分完成了出院后随访。
董强教授非常欣慰泌尿外科汤庆峰团队在肾脏肿瘤治疗方面的努力和付出，夸赞他们在城北泌尿专科中技术的领先地位，勉励他们在工作中多总结，以更加精湛的技术为更多的肾脏肿瘤患者提供可靠的治疗方案，同时也指出了在出院证明的开具和随访工作的细节上需要改进和完善之处。
赖维奇汇报肾肿瘤的诊治及随访工作
董强教授团队随后分享了一个从华西医院带过来的肾脏嗜酸细胞腺瘤病例的CT图像，请放射专业的医生从影像诊断的角度进行分析并给予术前定性和分期诊断，为泌尿外科医生提供更多精准的信息。
谜底揭晓的那一刻，教授翘起了大拇指：“就好像是中了500万大奖一样，这是一种发病率极低极低的良性肿瘤，你们居然能够想到嗜酸细胞腺瘤，新都区人民医院好样的！”
董强教授（左二）和他的博士团队（右一、右二）
“今天MDT开得非常成功，两大亮点就是3年12个肾脏肿瘤病例的随访和嗜酸细胞腺瘤的影像诊断！”董强教授非常开心地总结到。医院理事长童槐也指出，多学科联合诊疗（MDT）是多学科相互学习交流的难得机会，无论是疑难疾病影像阅片技术，还是最佳治疗方案的选择对临床医生既是考验又是提高。
MDT结束时，夜幕已经降临，示教室的门一打开，凛冽的寒风扑面而来。董强教授和汤庆峰主任带着大家彻头彻尾地将肾脏肿瘤的病理基础、临床和影像表现、诊断思路和依据、手术方式和预后做了个梳理，大家觉得茅塞顿开，以后诊治这类疾病更加得心应手，心头似乎洋溢着一团火……
2017年3月，华西医院董强教授担任新都区人民医院泌尿外科的学科主任，以“在位"的模式开展专家坐诊、查房指导、专科培训、手术操作指导、学术讲座等形式促进泌尿专科诊疗水平提升。在肾脏肿瘤治疗方面，泌尿外科现常规开展腹腔镜下肾部分切除术和腹腔镜肾根治性切除术。2017年6月，泌尿外科率先在泌尿系肿瘤规范化和个体化诊疗的基础上推动多学科诊疗模式（MDT）治疗恶性膀胱肿瘤和恶性肾脏肿瘤，及时解决临床治疗问题，选择最佳治疗方案。为多例泌尿系统肿瘤患者提供了更精准可靠的治疗方案，提高了泌尿系肿瘤患者的生命质量，造福无数的城北百姓。
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来源：泌尿外科 编辑：曹利军 审核：邝琰
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