这一政策关乎零售药店与社区医疗孰胜孰败，何时盖棺定论？

慢病管理逐渐成为零售药店的标配，但理想很丰满、现实很骨感。究其原因，或有种种，不过与零售药店具有事实竞争关系的社区医疗的影响绝不可忽视。在分级诊疗成行、医联体全国蔓延的政策背景下，社区医疗比之零售药店在处方来源、药品价格及医保报销等多方面都具有明显优势，在具有公益属性的“家庭医生”制度的牵引下，越来越多的患者不断向社区医疗迁徙，而遭遇政策遗弃的零售药店却只能望而兴叹。

以时下方兴未艾的“慢病长处方”为例，其流向将在极大程度上决定零售药店与社区医疗在慢病用药领域的未来走向。综观全国，关于“长处方”目前可见两种政策导向，其一使处方留存社区医疗，其二使处方流向零售药店，但前者明显占据主流。

上海：率先推行“慢病长处方”及“延伸处方”

上海自2011年启动家庭医生签约试点，2015年后升级为 “1+1+1”医疗机构组合（一家社区医院+一家二级医院+一家三级医院）签约，即“家庭医生签约2.0版”。据公开数据，目前该试点已经在上海市239家社区医院实现全覆盖，签约居民数量超过300万人。

根据规定，已经签约的300万居民可以享受以下便捷用药服务：

1. 慢病长处方：

在社区卫生服务中心与家庭医生签约、纳入家庭医生慢病管理，且诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物的高血压、糖尿病参保慢性病人，医生在合理、安全、有效的前提下，可开给病人单次高血压、糖尿病所有品种的治疗性药物1-2个月的用量。

2. 延伸处方：

只要签约"1+1+1"组合医疗机构，经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，再回社区就诊时，可延用上级医院专科医生开具的处方。药品则可通过第三方物流免费配送上门。

北京：四类慢病患者可享受2个月的“长处方”

早在2016年7月，北京市卫计委、发改委等多部门便出台文件，提出符合条件的四类慢病患者(高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病)可在社区医疗机构开具最长两个月的长处方；而在2017年4月8日正式推行医药分开后，相关部门再次明确上述四类慢病患者可享受长处方便利。

根据规定，“符合条件”是指：一是具有明确诊断并能提供二级以上医院诊断证明书或门诊/住院病历；二是已在社区卫生服务机构建立居民电子健康档案，并签订家庭医生签约服务协议和“申请长处方知情同意书”；三是长期服用长处方药品范围内同一类药物，适合在社区卫生服务机构诊疗或可以两个月内居家用药治疗。

杭州：“长处方”服务涵盖16种慢性疾病

杭州自2017年12月1日起在城区各社区医院统一实施“慢病长处方”政策：经二级及以上医院规范性治疗，同时临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定的已在社区卫生服务中心（站）签约管理半年以上的慢病患者，可在社区医疗机构一次性申请4-12周的用药处方。此外，签约居民还可享受免费配送药物到家的服务。

根据规定，目前可以参与慢性病连续处方的病种共计16种，具体包括：高血压、糖尿病、阿尔茨海默病、帕金森病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾脏病、支气管哮喘、肺结核、腹透、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、情感性精神病、高脂血症、骨质疏松症、慢性肝炎和前列腺增生。

厦门：慢病患者可享受“线上续方”服务

2017年9月25日，厦门市卫计委和医保局联合推出“线上续方”服务。据悉，该项服务以家庭医生为核心，背靠各自实体社区卫生服务中心，厦门居民通过“厦门i健康”的手机端应用，向对应的家庭医生发出续方申请，家庭医生就会根据申请查阅患者就诊档案及历史处方，与患者沟通当前体征信息、血压情况以及原来药物使用情况，对患者健康情况做出诊断界定后确认续方，患者足不出户即可获得在线支付、处方续药、送药上门等便民服务。

上述政策本身都具有推动医药分开的“功能”属性，但从这个维度思考，医药分开的主体或仅限于大医院，而不包括以社区医院为主体的基层医疗机构。若这一思路在医改实践中得到落实，零售药店必将遭遇严峻的挑战。

将零售药店与社区医疗进行比较：

• 零售药店缺少处方来源，而社区医疗可以在“生产处方”的同时接收来自医联体内部的流转处方；

• 零售药店缺少价格优势，而社区医疗在“零加成”政策的庇护下已经形成“低价”形象；

• 零售药店未能实现与医保有效衔接，目前所谓“医保定点”普遍是指医保账户个人部分，而统筹部分则仅向医疗系统开放，其中又以社区医疗报销比例最高，这对于需要长期服药的慢病患者来讲显然具有无法抗拒的诱惑力。

在某种意义上，多数地区是在以“限制外流”的方式推进“处方外流”，唯有少数地区真正实现了“言行合一”。

广东、山东：凭第一次处方销售处方药

《广东省食品药品监督管理局关于进一步加强药品流通安全监管工作的通知》中，提到“对需要长期使用固定药物控制和治疗的慢性疾病用处方药的销售，在保证群众用药安全的前提下，为方便群众用药，可以在充分了解并记录患者既往用药情况、需购买药品的信息以及购买者详细信息后，凭第一次留存的处方销售，并保存完整的销售台账备查。”

无独有偶，山东省食品药品监督管理局发布的《关于进一步促进药品流通行业转型升级创新发展的意见（征求意见稿）》同样指出，“对需要长期使用固定药物控制和治疗的慢性病用处方药的销售，可建立患者档案，记录患者既往用药情况、需购买药品的信息以及购买者详细信息后，凭第一次留存的处方销售，并保存完整的销售台账备查。”

【点评】

令零售药店眼前一亮的政策毕竟只在少数，未来不知在新医改的进程中零售药店会被赋予怎样的定位，只是在当下，在唱主角的分级诊疗中，对零售药店的政策取舍尚无定论，体系化抑或边缘化，自然分别指代截然不同的命运。

从“慢病长处方”的各地实践来看，依然是各行其是，保持地方特色，因此，最终盖棺定论仍然需要较长时间的政策博弈的过程，央地两级、地区之间都需要有说服力的论据去支持最终顶层设计的出台。

关于“慢病长处方”，除了前述处方的去留——能否突破医疗机构的围墙问题外，尚包括一系列配套问题：

（1）电子处方的合法性问题。

越来越多的零售药店选择与互联网医疗合作的方式进行“自我救赎”，但往往是游离在政策的边线，政策对电子处方持“不作声”的支持态度，明天与今天的政策环境的异同具有不确定性。

（2）医保统筹段向零售药让的延伸。

这是一个长期存在的问题，距离真正实现还需要长期的时间积累。目前医保定点药店从审批向备案制转变，尚有需要攻克的问题，跨越到下一阶段更需要“试点-总结-立法-修法”的漫长而反复的历程。

（3）药房托管的演变。

从前述的种种政策来看，大都提供送药上门的物流服务，这其实为处方外流预留了出口，只是这道门究竟通往商业公司还是零售药店，还需要实践给出答案，当然更需要官方的认可。

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