儿童支原体肺炎治疗：阿奇霉素需停4天？
导读：肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的重要病原体之一。小儿支原体肺炎又称为原发性非典型肺炎，占到住院儿童社区获得性肺炎的10%～40%。大环内酯类药物成为肺炎支原体治疗的首选。
螺旋霉素为16元环大环内酯类抗生素，广泛分布于体内，具有强大的体内抗菌作用和抗菌后效应（PAE），能够增强吞噬细胞的吞噬作用，调动人体免疫力。本品在组织细胞内浓度较红霉素高，而副作用小于红霉素。本品对革兰氏阳性菌有强大的抗菌作用，对部分革兰氏阴性菌和难以治愈的支原体、衣原体、隐孢子虫、弓形虫有抑制作用。
阿奇霉素在药效学、药动学、不良反应方面有着其他药物无法比拟的优势，成为治疗儿童支原体肺炎的首选药物。
阿奇霉素在治疗儿童支原体肺炎时，临床有的用 3 天，停 4 天，有的用 5 天，停 4 天，再重复第 2 疗程。临床为什么要停 4 天，而不是连续应用呢？
我们根据阿奇霉素的药动学、药效学、不良反应及细菌耐药特点来分析一下为什么要停 4 天。
阿奇霉素是具有 15 元氮杂内酯环的半合成大环内酯类抗菌药物。化学结构系在红霉素 A 内酯环的 9a 位上内插一个含有取代甲基的氮原子，经修饰后成为新一代的大环内酯类抗菌药物。由于化学结构的改变, 使药物有较好的抗菌特性、药动学特性和治疗效果。
药动学特点 - 半衰期长
1. 阿奇霉素在组织中分布广，代谢慢，组织内药物半衰期可达 68 小时。
2. 研究发现，使用阿奇霉素 3～5d 后，第 12d 时在巨噬细胞及白细胞内仍可以检测到阿奇霉素。巨噬细胞可以把阿奇霉素转运到机体的炎症部位，所以阿奇霉素的组织渗透性较强，而且在组织与细胞内的阿奇霉素水平能远远超过同期血浓度的 10～100 倍，感染部位的阿奇霉素水平是非感染部位的 6 倍，特别是在肺组织中水平较高且作用时间持久。
3. 因此，服药 3 天后，即使停用，阿奇霉素依然能在体内持续作用 3～4 天
药效学特点 - 抗菌药物后效应
1. 与其他抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类不同的是，阿奇霉素药具有明显的「抗菌药物后效应」。
2. 所谓抗菌药物后效应，就是指停用抗菌药物后，药物的血药浓度即使低于最低抑菌浓度（MIC），而细菌仍在一定时间内处于被抑制状态，不能生长。
3. 虽然从表面上看应用阿奇霉素 3 天后停掉了，但实际上在停药后，病原体仍旧处于被抑制状态。
不良反应特点 - 减少用药时间，降低胃肠道反应
由于肺炎支原体肺炎具有较长病程，通常可持续 3 周时间，甚至更长。并且阿奇霉素的胃肠道反应和用药时间成正相关。
加上患儿治疗依从性比较差，长期连续静脉滴注治疗，患儿容易出现严重的胃肠道不良反应，还伴有穿刺处疼痛、皮疹、静脉炎等症状。
因此，用 3 天，停 4 天可减少阿奇霉素的不良反应。
细菌耐药特点 - 连续用药，易产生耐药
魏玮等曾经对阿奇霉素连续和间歇给药治疗支原体肺炎的疗效及耐药性进行了研究：
结果发现用药 3d 后 MIC 值有升高的趋势， 但并无统计学意义；
用药 12d 后，连续给药组 MIC 值却有明显升高，而此时血药浓度已低于 MIC 值，进而增加了产生耐药支原体肺炎的风险。
综上所述，阿奇霉素间歇疗法无论是从用药的安全性、经济性、依从性、便宜性、耐药性都要优于连续给药，并且疗效相当。
但是还是以下几种种情况还是要注意避免使用阿奇霉素：
1、有尖端扭转型室速病史，心动过缓，或失代偿性心力衰竭不能使用；
2、患者处于促心律失常状态，例如未纠正的低钾血症、低镁血症患者不能使用；
3、老年心脏病患者对影响QT间期的药物更为敏感，所以不能使用。
4、正在使用延长QT间期药物的患者，比如ⅠA型（丙吡胺、奎尼丁、双氢奎尼丁）和Ⅲ型（胺碘酮、多非利特、伊布利特、索他洛尔）抗心律失常药物；抗精神病药物；抗抑郁药物；氟喹诺酮类药物（如莫西沙星、左氧氟沙星）；其他药物（西沙比利、咪唑斯汀）治疗的患者不能使用；
建议对于存在上述情况的患者，应更换其他抗生素治疗，在选择替代药物时应考虑：喹诺酮类药物与其它大环内酯类药物同样存在QT间期延长的副作用。
因此，《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识 (2015 年版)》里面阿奇霉素用法为：10 mg/(kg·d)，每天 1 次，轻症 3 天为 1 个疗程， 重症可连用 5～7 天，4 天后可重复第 2 个疗程（但对于婴儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重）。
作者： 首都医科大学附属北京潞河医院 刘宪军
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