林洪丽：肾病综合征的复发原因及防治要点

9月15日，在中华医学会肾脏病学分会2017年学术年会专题会上，来自大连医科大学附属第一医院肾内科的林洪丽教授为大家带来了题为“肾病综合征的复发原因及防治策略”的精彩报告。

肾病综合征复发的定义

成人复发指完全缓解后，尿蛋白>3.5 g/d或ACR>3500 mg/g；频繁复发：尚无成人定义。儿童复发指连续3天uPCR≥200 mg/mmol（≥2 g/g）或者尿试纸检测尿蛋白≥3+；频繁复发指初治有效6月内复发2次或更多，或者在任何12月内复发4次或更多；不频繁复发：初治有效6月内复发1次，或者在任何12月内复发1-3次。

中国成人肾病综合征免疫抑制剂治疗专家共识将复发定义为经治疗后缓解的患者重新出现24h尿蛋白定量>3.5 g，或uPCR3500 mg/g。频繁复发型肾病综合征（FRNS）指糖皮质激素治疗取得完全缓解后，6个月内复发2次。12个月内复发3次或以上。

复发原因

成人微小病变（MCD）

成人MCD患者复发率为67.2%，虽然MCD对激素十分敏感，但与儿童患者相似，成人MCD也较易复发。1/4患者复发1次，2/5患者复发2-3次，1/3患者复发≥3次，最多复发33次。年复发中位数0.2人，首次复发的中位时间14周。半数患者在前3月内首次复发，最长的为5年。强调了成人MCD缓解后密切随访的重要性。

成人MCD复发因素：发病年龄小、单纯应用激素不联合环磷酰胺（CTX）、疗程短是成人MCD复发的独立危险因素。

局灶节段性肾小球硬化（FSGS）

FSGS的治疗十分棘手，因完全缓解率较低，目前对FSGS完全缓解后复发的研究较少。研究表明，肾移植后FSGS复发率26.1%，但FSGS复发后5年移植物失功率高达57%。

FSGS的发病和复发与循环因子相关。研究显示，在原发性FSGS中，循环因子-可溶性尿激酶纤溶酶原活化受体（suPAR）水平升高，复发时suPAR水平升高，移植前suPAR水平更高者易复发。主要机制为，suPAR与足细胞上的αVβ3整合素结合影响足突在GBM上的粘附。

此外，循环因子血管生成素样4（Angplt4）也与复发相关，无论是MCD和FSGS在复发时，尿液Angplt4水平均升高，但与病理类型无关，并不能作为预测MCD复发的标志物。FSGS患者蛋白尿量与血浆miR-186相关，尿液miR-30a-5p是预测活动性FSGS患者的指标。

为明确血液净化清除循环因子治疗肾病综合征的疗效，林教授开展了一项单中心前瞻性队列研究，共纳入121例激素抵抗型INS患者，分为药物组和血滤组，药物组给予激素+MMF，血滤组给予激素+ MMF + 间歇性高容量血液滤过（IHVHF），随访中位数为29个月。主要终点：完全缓解（OR），定义为激素敏感。

结果发现，患者起病时血清IL-8水平较高，完全缓解时血清IL-8水平较低，复发时血清IL-8水平再次升高，其余循环因子无变化；IHVHF可提高激素抵抗型肾病综合征完全缓解率，可能与血清高水平IL-8相关。回顾性分析发现，尿液IL-8水平预测INS疾病活动性比血清更敏感。

治疗

KDIQO指南推荐，成人频繁复发型MCD和成人特发性FSGS复发的治疗：建议口服CTX8周（2C）；使用CTX后仍复发和希望保留生育能力的患者，建议使用CNI 1-2年（2C）；对于不能耐受激素、CTX、CNI的患者，建议使用MMF1-2年（2D）

IMN肾病综合征复发的治疗：建议采用原先达到缓解的方案治疗（2D）；如果采用6个月的激素/烷化剂方案作为初始治疗，建议仅重复此方案治疗复发一次（2B）。

中国成人肾病综合征免疫抑制剂治疗专家共识推荐：非频繁复发MCD/FSGS建议采用初发相同的治疗方案，效果欠佳者加用免疫抑制剂。

频繁复发MCD治疗

成人IMN肾病综合征复发的治疗：建议重新使用与初始治疗相同的方案；对采用6个月糖皮质激素联合烷化剂为初始治疗方案者，若出现复发，建议该方案仅可再使用1次。