解读矛盾：柴胡桂枝干姜汤的便干与便溏
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I导读：柴胡桂枝干姜汤是临床上很好用的一张方子，但就患者是便干还是便溏的问题，胡希恕老师和刘渡舟老师却有完全不同的意见。在此，本文给出了自己的解读。（编辑/瓦力）
明辨外感内伤，解读柴胡桂枝干姜汤
作者/高建忠
柴胡桂枝干姜汤方证出自《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
对该条文和该方的解读，胡希恕先生和刘渡舟先生分别提出了自己的认识，选录于下。
胡希恕先生在《胡希恕伤寒论讲座》该条文下开首就说：“此方常用。”接下来解释说：
“胸胁满微结，胸胁满为柴胡证，微结，里面微有所结，结得不厉害，但是有所结。我们用柴胡桂枝干姜汤，就是个（人）体会，各注家都没这么注，这个柴胡桂枝干姜汤利于大便干，这也奇怪，有人一看又有干姜，又有桂枝，就认为偏温，其实这个药，大便稍溏，用它就是要泻的。所以微结，就是里头微有所结，（只）是结得不像阳明病及结胸病那样结得凶。”
“在临床上有无名的低热，用此方很好，没有其他的表证，但现些柴胡证，我用此方治低热，治得很多，找不出来什么原因，如肝炎低热的用此方可解除。”“花粉本身有润下的作用，再加上咸寒的牡蛎一起，有通大便的作用。”
刘渡舟先生在《伤寒论诠解》中指出：
“根据本方的药理作用和临床实践，用之治疗少阳病而兼太阴脾家虚的证候，确为对证之方。与大柴胡汤治疗少阳病而兼阳明胃家热实的证候相对比，恰有寒热虚实对照鉴别的意义。少阳不但为表里之枢，也为阴阳之枢，故临近于太阴。
当少阳病内及太阴之时，则可见脘腹胀满、便溏不调、脉缓无力等证。在临床上某些慢性肝病的患者，常可见到这类证候，它既有口苦、口渴、心烦、胁痛等肝胆热郁之证，又有便溏、腹胀、纳差等脾胃虚寒之象。由于本方寒热并用，肝脾同治，既清肝胆之热，又温脾胃之寒，故用于治疗这类寒热错杂的肝脾疾患，疗效卓著。”
我们从这两段文字中可以看出，两位老先生都是从临床角度解读的。我们可以确信，两位老先生都是实话实说，彼此在临床上也就是这样用的。
问题出来了。同一方证，便干和便溏截然相反，而两种说法又都是来源于实践，都没有错。为什么？
可以这样认为：如果我们从“外感”立论，治疗着眼于“邪”，那么柴胡桂枝干姜汤证重在邪气郁结，临证当见郁结所致大便偏干。如果我们从“内伤”立论，治疗着眼于“正”，那么柴胡桂枝干姜汤证重在脏腑功能失常，临证当见脾寒所致大便偏稀。
本文选自《读方思考与用方体会》，作者/高建忠，中国中医药出版社出版。
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