陕西省卫计委做好今年城乡居民医保（新农合）工作的通知
西北医药
陕西省卫生计生委关于做好2017年全省城乡居民医疗保障（新农合）制度建设工作的通知
陕卫体改发〔2017〕40号 体制改革处
各设区市、杨凌示范区、韩城市卫生计生局（委），西咸新区社会事业局，神木、府谷县卫生计生局：
坚持以人民健康为中心，建立覆盖全民的医疗保障体系，加快整合城乡居民基本医疗保障制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享受基本医疗保障的重要举措。根据《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号)、《陕西省人民政府关于印发陕西省深化医疗卫生体制改革综合试点方案的通知》(陕政发〔2016〕26号)和《关于加快实施统一的城乡居民基本医疗保险政策的通知》（陕卫体改发〔2016〕135号）精神，结合陕西省卫生与健康大会和2017年全省卫生计生工作会议工作部署，现就做好2017年城乡居民基本医保（新农合）制度建设工作通知如下：
一、基本原则
（一）按照“保基本、兜底线、可持续”的原则，围绕资金来源多元化，逐步建立基于科学的筹资机制和稳定的筹资增长机制基础上的城乡居民医疗保障（新农合）制度。探索建立个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态筹资机制。稳定基本医保参保率。
（二）按照“统一政策、集中经办、统一管理”的原则，围绕保障制度规范化，健全政策规章和各项管理制度。提高基金统筹层次，巩固市级统筹，推进城乡居民医保(新农合)制度整合和管理融合。
（三）按照“试点先行、总结推广、全面覆盖”的原则，推进支付方式改革，实现支付方式全覆盖。以支付方式改革为抓手推动基本医保提质增效。优化报销方案，探索建立基于精算平衡、与筹资水平相适应的待遇动态调整机制。
（四）按照“完善设计、分步实施、信息共享”的原则，建设信息管理系统，促进异地就医即时结报全面覆盖。逐步建立基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助衔接互动机制，实现“一站式”结算。
（五）按照 “城乡统一、商业经办、保本微利”的原则，促进城乡居民大病保险政策完善。围绕管理服务社会化，探索政府招标购买服务的商业经办基本医保新模式。探索大病保险、健康扶贫、健康保险新产品有效连接的新机制。
二、主要任务
（一）统一全省城乡居民医保缴费标准，稳定参合率。2017年全省城乡居民基本医疗保险（新农合）政府补助标准达到不低于国家标准，个人缴费按人年均不低于150元筹集。城乡居民（新农合）个人缴费差距较大的市（区），力争两年完成过渡。各级财政补助标准及各级财政分担比例由省财政另行通知。年度参合率稳定在95%以上。
（二）继续完善城乡居民基本医保（新农合）管理制度，促进健康平稳运行。在城乡居民医保政策整合基础上，逐步实现集中经办服务。提升统筹层次到市级。按照“六统一”要求，加快制定城乡居民政策整合、市级统筹的各项政策和管理办法，力争年内全省全面实现城乡居民基本医保政策整合工作。
（三）优化方案，提高保障水平。省内异地就医结算执行参保地政策，实行就医地管理。省级协议医院按照省上统一方案进行网上结算。
省内异地就医省级协议医疗机构报销为：二级、三级医疗机构报销起付线分别为： 2000元、3000元（0-14岁儿童、五官科按同级起付线的70%执行，精神类疾病在三级综合或专科医院执行2000元起付线）；报销比例分别为： 65%、55%（结核病在三级医院报销比例为70%）。省内其它市、县协议医疗机构由各统筹地区管理机构确定报销政策。外伤患者统一回统筹地城乡居民医保（新农合）经办机构按规定程序进行调查、公示、审核、报付。
跨省异地就医即时结算实行就医地管理，参保地报销方案。报销标准为：一级、二级、三级城乡居民（新农合）医保协议医疗机构报销起付线分别为：500元、1500元、5000元，补偿比分别为：80%、60%、40%。患者就医需符合分级诊疗、规范转诊和协议医疗机构就医的管理要求。回统筹地报销患者执行统筹地政策。外伤患者统一回统筹地城乡居民医保（新农合）经办机构按规定程序审核结报。
基本医保封顶线原则按13万/人/年执行。
特殊人群政策由各地按照省卫计委要求统一调整。
深化支付方式改革，发挥基金撬动作用。各统筹地区
要加快推进按病种、按人头、按床日付费等复合型支付方式改革，鼓励实行按疾病相关分组付费（DRGs），单病种执行不少于100种。按照陕西省卫生计生委陕西省民政厅陕西省扶贫办关于印发《陕西省农村贫困人口大病专项救治工作实施方案》（陕卫医发〔2016〕169号）文件精神，将儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏房间隔缺损、儿童先天性心脏室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病等11种疾病实行单病种管理。将医保支付方式改革逐步覆盖所有医疗机构和医疗服务过程。
榆林市、澄城县要为全省支付方式改革做好引领示范作用。宝鸡市、安康市汉滨区从2017年起上升为国家级联系点，按照国家要求，搞好工作设计和创新。旬邑县、镇安县、眉县、西乡县继续作为省级联系点开展工作。其它地区参照执行。
（五）统筹规划，深入开展大病保险工作。继续深入贯彻执行中、省有关城乡居民大病保险制度建设文件精神，农村贫困人口大病保险起付线为3000元。以市为单位完善城乡居民大病保险，统一政策，统一组织实施，健全招标机制。科学调整筹资标准和补偿方案，并与医疗救助、健康扶贫等制度紧密衔接，共同发挥托底保障作用。建立经办服务机构考核评价机制，激励商业保险发挥专业优势，规范服务行为。
（六）提高效率，提升信息化管理水平。继续完善省、市、县三级新农合管理结算系统，推进省内及跨省异地就医核查和结算的信息化建设。2017年，跨省异地就医协议单位再扩大不少于3个省份，协议医疗机构扩大不少于30家。未与省平台互联互通的机构要按照《对接标准》完成HIS系统接口开发及联通工作，全面实现省内异地联网结报。加快推进新农合信息平台与医疗救助、大病保险等其它相关系统互联互通，实现信息资源共享。城乡居民医保、大病保险、医疗救助等在市、县级实现“一站式”服务。加大即时结算服务的推进力度，实现统筹区域所有协议医疗机构即时结算，力争省级协议医疗机构全面实现即时结算。
2017年1月1日起，全省城乡居民医保（新农合）报销票据统一为收据联(或发票联)，收据联(或发票联)为获得医保报销的唯一合法票据。各市（区）可根据实际设置过渡期，原则不超过2017年5月1日。对于不能实现网上及时结算的协议医疗机构，要将结算材料和医疗票据封存邮寄患者参保地经办机构。报销相关材料和票据丢失的原则不予报销。
（七）全面落实健康扶贫政策，保障贫困户待遇。深入贯彻落实省委省政府精准扶贫方案和卫生计生扶贫工作任务，继续落实全省新农合健康扶贫工作实施方案，做好2017年各类贫困人口（含建档立卡、特困供养、低保对象等）的参保缴费的财政补贴和就医报销工作，贫困人口参保（合）身份按照扶贫部门和民政部门等认定的结果执行，参保缴费补贴标准按照中省要求，由市、县安排执行，实现基本医保与扶贫政策的精准落实。全面取消农村贫困人口各级医疗机构住院押金，农村贫困人口新农合报销比例再提高5个百分点。各地采取的其他扶贫基金、项目、保险等不得与基本医保、大病保险、医疗救助等资金捆绑，不得“搭车”推行。
（八）政策引导，推动分级诊疗全面实施。各地要发挥基本医保补偿政策杠杆和利益导向作用，对于符合分级诊疗要求，规范转诊的上转、下转患者，按照异地就医结算方案和有关文件要求执行。未规范转诊不予报销。合理分流病人，做到基金患者双下沉，逐步实现90%的患者在县域内就诊目标。
（九）调整政策，促进城市公立医院价格调整。各统筹区域要严格按照城市公立医院医疗服务价格调整后医疗保险支付有关政策要求，从2017年4月1日起全面实施。实现医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加的目标。对于实行市场调节价管理的医疗服务项目中原在医保报销范围的，其医保属性不变，报销仍执行原规则、办法和标准。
（十）创新改革，探索基本医保第三方经办。按照管办分开、政事分开的要求，更好的发挥社会力量在社会管理事务中的作用，加快推进商业保险机构参与城乡居民经办服务有关工作，有条件的地区可结合实际，探索基本医保由第三方经办。
三、保障措施
（一）落实制度，确保基金安全。各地要认真贯彻中省有关医保基金管理的要求，有针对性地完善基金管理制度和措施。加强经办机构内控制度建设，规范岗位设置和职责分工，建立健全初审、复审、稽核制度和违规责任追究制度。进一步加强全省工作运行监督管理，继续实施定期分析、约谈、通报制度，加大补偿结果公示力度。
各市(区)要集中开展一次严厉打击骗保套保专项整治行动，严格追究相关人员的责任，构成犯罪的移交司法部门处理。强化参保群众的自我管理意识，合疗证（健康卡）不得随意转借他人或私放村卫生室。
（二）强化监管，加大协议医疗机构监管力度。各地要认真贯彻落实协议医疗机构管理有关规定，按照层级管理原则，医疗机构（含社会资本举办医疗机构）申请医保（新农合）协议资质，由同级医保（新农合）管理部门审核认定，向上级医保（新农合）管理部门备案。各地要对协议医疗机构实行动态管理，强化日常监管和突击检查，探索异地核查和跨省核查的新模式，重点对乡、村两级医疗机构和社会资本举办医疗机构进行督查，定期对协议医疗机构进行考核评价，结果与资金拨付挂钩，并定期向社会公布。要借助每年审计督查，督促协议医疗机构加强内部管理，规范医疗行为，提高服务质量。
（三）加大宣传和普法，提高政策知晓率。各经办机构要加强参保（合）人员的普法和警示教育，明确“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为”。在赴外转诊备案和申请报付两个环节进行法制教育。对申请大额费用报销的，应进行口头和书面法制教育和提示，并请参保（合）人员签字确认，明确知晓造假骗保的法律后果，增强守法意识，不参与和协助不法分子“骗保”。同时，各经办机构要持续做好政策宣传，采取多种形式向广大参保（合）人员告知补偿比例、范围、分级诊疗、报销流程及管理要求，引导群众规范就医行为。各协议医疗机构要在醒目位置设置宣传栏，宣传政策、就诊补偿流程、服务项目、收费标准，公布投诉举报电话。加强对医务人员的政策培训，优化服务流程，降低服务成本，提高患者的满意率。
陕西省卫生计生委
2017年3月31日
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