县域院长谈医改｜落实“以药补医”过程中，这个顾虑让院长很牙疼
2月9日，《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（国办发〔2017〕13号，以下简称13号文）一纸落地，从药品生产方、流通方和使用方严控药品价格虚高，从而达到取消“以药养医”目的。三个多月之后，作为药品使用方的医院，对这一政策执行过程中的理解与困惑有哪些？黑龙江省铁力市人民医院、中医院院长史家明有话说。
取消“以药养医”势在必行
13号文从药品生产、流通、使用各个环节都提出了明确要求，旨在全面破解药品领域存在的“多小散乱差”现象，被专家称为最系统的一个“改革处方”。如果13号文能够全面落实，正如专家指出的那样，将使仿制药一致性评价实现“加速”，“有效实现药品生产厂家、批号的可追溯，为药品质量安全提供保障，堪称一大进步举措”，而且可能使我国长时间实行的“以药养医”就此成为历史，让“药价虚高”从根本上得到改变，使医药卫生领域里这场持续多年的改革取得决定性的胜利。
当然，问题也许并非如此简单。“以药养医”之所以一直被认为是“天经地义”，是因为确有其天然的合理性。尽人皆知，“医”和“药”从来都联系极为紧密，难以真正分开。不是吗？医学之父希波克拉底曾说过:医生有三宝——语言、药物、手术刀。药是治病的工具，它通常只能供医生来使用；医生是靠药来行医的，离开了药医生也就不成其为医生。突然要让这种人们认为“天经地义”的现象成为历史，一定会有许多问题需要解决，比如，对医院药品收入减少进行合理补偿的问题，牵涉对医疗服务项目价格进行调整（涉及挂号、护理、康复、中医、手术麻醉、病理等各方面）达数百项之多，怎么调，调多少，都要进行深入的研究和反复的论证。这里既要考虑其合理性，还要照顾群众的心理承受能力。全面调试成功，需要有一个过程，不能操之过急，也不要奢望“毕其功于一役”。
财政资金能否到位，是个问题
结束“以药养医”，还有一个更重要的问题，就是医生的收入如何解决。长期以来，与“药价虚高”、“以药养医”紧密相伴的，是医生的职业收入得到了提高，这对于国家在医疗卫生事业方面投入的不足，起到了十分重要的弥补作用。现在要从根本上改变“以药养医”的局面，医院减收的数量是非常巨大的，如果国家不能从财政上予以必要的补充，可能会对公立医院的人员稳定带来一定的冲击，在某种意义上甚至可能影响此次改革的成功。而要用财政资金来予以补充，对于许多地方政府来说，恐怕都是一个极其沉重的负担。
也正是出于结束“以药养医”必须解决医生职业收入问题这样一种考虑，13号文发布后的第二天，2月10日，由人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委和国家中医药管理局联合下发《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》。
文件指出，“医疗行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重，建立符合医疗行业特点、体现以知识价值为导向的公立医院薪酬制度，是深化医药卫生体制改革和事业单位收入分配制度改革的重要内容，对确立公立医院激励导向和增强公立医院公益性，调动医务人员的积极性、主动性、创造性，推动公立医院事业的发展，都具有重要意义。”要求“探索建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度，完善正常调整机制，健全激励约束机制，以增加知识价值为导向进行分配，着力体现医务人员技术劳务价值，规范收入分配秩序，逐步实现公立医院收入分配的科学化和规范化，增强公立医院公益性，调动医务人员积极性，不断提高医疗服务质量和水平。”这实际意味着“公立医院一直执行事业单位统一的工资制度、工资政策和工资标准”的历史，已经走到了尽头。
同时，该文件具体提出了医院薪酬制度改革必须遵循坚持激励与约束相结合、坚持按劳分配与按生产要素分配相结合、坚持动态调整与合理预期相结合等三项原则，要求从五个方面实施改革：（一）优化公立医院薪酬结构。（二）合理确定公立医院薪酬水平。（三）推进公立医院主要负责人薪酬改革。（四）落实公立医院分配自主权。（五）健全以公益性为导向的考核评价机制。我认为，这三项原则都是非常正确的，从这五个方面实施改革也是切实可行的。
作为一名基层医院的院长，我非常欢迎国务院推出的这项重大改革措施，期待其在试点中得到顺利实施并早日在更大的范围内得到推广。同时，我也不能不心存某种忧虑：那就是医院薪酬制度改革能否成功，最终还是要取决于财政能否拿出足够数额的资金来支持这场改革。
史家明，现任黑龙江省铁力市人民医院党总支书记、院长，主任医师，并担任铁力市六届人大常委，伊春市医学会骨科专业委员会副主任委员，黑龙江省康复医学会第三届康复医学工程委员会委员，黑龙江省康复医学会肿瘤专业委员会委员，伊春市口腔医学会第一届名誉会长。1988年毕业于齐齐哈尔医学院医疗专业，1990年调入铁力市人民医院外科工作，先后担任外科副主任、外二科主任、院长助理等职。
铁力市人民医院成立于1945年，是目前铁力地区规模最大、科室最齐全、设备最先进，集医疗、教学、预防保健、急诊急救、康复等为一体的综合性医院，于2011年5月通过二级甲等医院的评审。
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