困难群众大病补充医疗保险服务指南

一、何为困难群众大病补充医疗保险制度？

大病补充医疗保险制度是在城乡居民基本医疗保险和大病保险制度的基础上，对困难群众的大病患者发生的医疗费用给予进一步保障的一项医疗保障制度，是基本医疗保障制度和大病保险制度的拓展、延伸和补充。

二、困难群众大病补充医疗保险的保障对象是谁？

困难群众大病补充保险的保障对象为具有河南省户口，参加我县城乡居民基本医疗保险，且符合下列条件之一的居民：（一）建档立卡贫困人口;（二）特困人员救助供养对象;（三）城乡最低生活保障对象。

三、困难群众大病补充医疗保险如何缴费？

困难群众大病补充医疗保险是由财政出资为困难群众购买的保险。2017年，我县按照人均60元的标准筹集资金。

四、困难群众大病补充医疗保险的保障范围是什么？

困难群众大病补充医疗保险的保障范围与我县城乡居民基本医疗保险、大病保险一致。困难群众发生的住院医疗费用（含规定的门诊慢性病、重特大疾病限（额）结算的医疗费用），经基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规自负医疗费用在大病保险起付线以内（含）的部分，直接进入大病补充保险分段按比例报销；超过大病保险起付线的部分，首先由大病保险报销，剩余部分由大病补充保险按政策报销。大病补充保险的年度与城乡居民基本医疗保险、大病保险一致，自每年的1月1日起至12月31日止。合规自负医疗费用与城乡居民大病保险的范围一致。

五、困难群众大病补充医疗保险的报销起付线、报销比例分别是多少？

2017年，我县困难群众大病补充医疗保险起付线为3000元，不设封顶线。分段报销的比例为：

困难群众	分段	报销比例
大病起付线（含）以下，基本医保报销后合规自费费用	3000—5000元（含5000元）	30%
	5000-10000元（含10000元）	40%
	10000—15000元（含15000元）	50%
大病起付线以上，大病保险报销后累计合规自付费用	15000—50000（含50000元）	80%
	50000元以上	90%

 

六、被列入大病补充医疗保险保障范围的困难群众如何就医？

我县大病补充医保定点医疗机构与城乡居民基本医保定点医疗机构保持一致。

困难群众因常见病、多发病需要住院治疗的，须首先到基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务机构）就诊，对超出基层医疗机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗机构为患者提供转诊服务，原则上上转病人需逐级转诊。危急重症、精神病、居住在外地的住院患者，执行基本医疗保险相关就诊转诊规定。

七、困难群众就医费用如何结算？

我县困难群众在定点医疗机构住院累计发生的合规自付医疗费用超过大病补充保险起付线的，在定点医疗机构实行即时结算。

困难群众经批准在暂不具备即时结算条件医疗机构就医且医疗费用到达大病补充保险起付线的，由困难群众本人（或委托人）提供有效身份证明复印件、转诊转院或异地就医证明复印件、城乡居民住院报销费用结算票据原件（或加盖原件保存处红章的复印件）、城乡居民基本医疗保险和（或）大病保险信息系统的结算单，以及社会保障卡（参保证/卡）复印件、银行卡（折）复印件等，到县医保中心大病补充保险服务窗口办理报销手续。

困难群众住院就医，符合大病补充保险支付条件而当年未能及时进行报销的，原则上应在住院次年的6月底以前到县医保中心大病补充保险服务窗口办理报销手续。