广东医改动真格，将彻底告别「温水煮青蛙」时代

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医药云端工作室：挖掘趋势中的价值

文：Dana

【云端导读】

广东即将掀起真正的医改大潮，舒服了好几年，堪称「温水煮青蛙」的广东药界朋友们，你们将迎来类似福建、安徽、浙江的医改风暴。思考一下，假如某天，福建三明模式+罗湖模式落地后，请问青蛙还能跳起来吗？

有以下几个大动作，大伙先感受一下政策的严酷性。

1、福建医保办模式（医保管理+药品采购+药款结算+医保支付标准制定等各项职能整合）即将移植到广东，计划在珠海、中山、东莞三地试点。未来医保将强势介入药品采购，发挥对药企、医院和医生的监督制约作用。

2、马省长在深圳力推并获总理点赞的「罗湖模式」将被借鉴推广，该模式对医保费用进行「总额控制、结余奖励」，意味着医疗机构对药品采购的二次议价不可避免；

3、支付标准方面，短期内还是与中标价关联，结合城乡医保“6个整合”的推行，按通用名支付会率先在珠海、中山、东莞3个试点城市铺开。全省将结合仿制药质量和疗效一致性评价工作，逐步按通用名制定药品支付标准。该项措施施行，将导致很多药品被医保支付杠杆搞得大起大落，后续大戏有得看！

4、积极落实“两票制”。允许委托议价、自主联合议价、跟标采购、跨区域联合采购和专科医院联合采购。这意味着在广东药交平台上将出现多种采购方式，二次议价也即将渐渐在各地兴起，至少在上述三地不可避免。

5、全省二级以上公立医院逐步停止门诊患者静脉输注抗菌药物。支持患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药，实施慢病品种的长处方。此长彼消，用药结构将会发生改变。

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近日，广东省人民政府正式下发《广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案》（下称“方案”），2017年是新医改以来许多重磅政策的收割期，此次广东省医改方案掷地有力干货满满，关键细节毫不含糊，广东全省综合医改正式全面启动！

 

7条主线  32个重点任务

 

主线一：整合区域医疗卫生服务资源，构建协同发展的医疗卫生服务体系。

 

1.推动资源下沉、服务协同。

2.全面推进县（区）域一体化管理。借鉴推广深圳罗湖医院集团等经验。

3.加强基层医疗卫生服务能力建设。

4.强化公共卫生安全保障。

5.大力发展和规范社会办医。

6.大力发展健康服务相关产业。

 

“分级诊疗”是医改年年都在强调的重中之重，近年来，广东一直将“提升县级以下医疗机构服务能力”作为突破口，2017年1月6日，省委常委会议审议通过了《加强基层医疗卫生服务能力的意见》，明确提出未来3年广东各级财政将投入500亿元用于“强基层”建设。

 

其中提到的“罗湖经验”，则是时任深圳市委书记、深圳医改领导小组组长的马兴瑞在2016年推行的深化医改模式。2015年8月，深圳市罗湖区将5家区属医院和35家社康中心整合成紧密型唯一法人代表的法人单位，挂牌成立罗湖医院集团。

一大亮点，是在罗湖医院集团探索建立与分级诊疗制度相衔接的医保费用“总额控制、结余奖励”制度，促进医院转变运营模式，这一模式也获得国务院总理李克强肯定。

 

现任广东省长的马兴瑞，今年春节长假收假第一天（2月4日）就去广东省卫计委拜年，这是卫生系统少见的，说明省长对医改特别重视，从政策来看，深圳罗湖模式今年将在广东基层率先复制。

 

主线二：以家庭医生制度为基础，加快建立科学合理的分级诊疗制度。

 

7．全面实施家庭医生签约服务制度。

8．推进基层医疗卫生机构首诊和双向转诊。逐步扩大首诊病种范围。建立健全转诊指导目录。制订常见病转诊指征、规范和流程。

9．完善分级诊疗保障机制。改革完善基本药物制度，医保药品目录同时适用于基层医疗卫生机构。签约医生可开具慢性病长期药品处方。

 

分级诊疗靠家庭医生跟扩大首诊病种还不够，方案提到“对基层中医药服务体系不健全、能力较弱的地区，将中医医院门诊诊疗服务纳入首诊范围，满足人民群众首诊看中医的需求”，中医药进一步利好！

 

虽然仅限签约医生，允许慢性病长期处方，仍利好慢性病品种。然而涉及的具体病种以及处方延长时限无细节铺开，有待后续配套政策完善。

 

主线三：全面推进公立医院改革，逐步建立科学有效的现代医院管理制度。

 

10．改革公立医院管理体制。2017年上半年，全省城市公立医院综合改革全面推开。

11．完善考核服务评价体系。

12．严格公立医院经济运行制度。实施公立医院财务报告制度和第三方审计制度。

13．控制医药费用不合理增长。针对不同公立医院制订医药费用年度控费指标。开展处方点评，严肃查处“大处方、大检查”等行为，重点监控超常使用的药品，不合理使用的辅助性、营养性高价药品，不合理开展的检查、检验，以及高值医用耗材，及时预警干预。

加强监测公示通报，严格考核问责。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员薪酬不得与药品、耗材、医学检查等收入挂钩。大力推进检查、检验结果互认。

全省二级以上公立医院逐步停止门诊患者静脉输注抗菌药物。支持患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。

 

去年10月，广东《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的实施方案的通知》就提到“控费指标”、“处方点评（抗生素、激素类、抗肿瘤药物、辅助用药、中药饮片）”以及“逐步停止门诊输液”，

 

此次方案中除了进一步明确落实细节，还明确支持处方外流，其实这并不意外，毕竟2月初广州市妇女儿童医疗中心的“医药分开”已经横扫头条可谓人尽皆知，后续扒皮也基本落实了其以医药分开之名行药房托管之实，《方案》中只提到支持却无明确政策配套加以规范，不知是对“取消药品加成”带来的财政空缺，给医院作药房托管睁一只眼闭一只眼，还是有更大的boss在后台等着出场，后续密切观察。

 

主线四：发挥医保基础性作用，建立高效运行的全民医疗保障制度。

 

14．加强医保经办管理职能。研究整合职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度。在省社会保险基金管理局加挂省医保基金管理中心牌子，整合并承担医疗保险管理、药品集中采购管理、基金支付和管理、药品采购和费用结算、医保支付标准谈判、定点机构的协议管理和结算等职能。

鼓励有条件的地级以上市开展设立医保基金管理中心试点。在珠海、中山、东莞等3个公立医院综合改革国家联系试点城市开展医保基金管理体制机制改革试点。充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用，为联动改革提供抓手。

统一后的医保经办机构要加大推进医保支付方式改革力度，进一步发挥医保对医疗费用不合理增长的控制作用。（省人力资源社会保障厅、卫生计生委、编办负责，省财政厅配合）

15．健全全民医保体系。

16．完善异地就医结算机制。

17．健全重特大疾病保障机制。

18．深化医保支付方式改革。开展付费总额控制。实行以按病种付费为主、按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式改革，鼓励实行按疾病诊断相关组付费（DRGs）方式，推进支付方式科学化、精细化、标准化管理。

有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合。建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。完善定点医疗机构协议管理和信用管理，建立健全考核评价和动态准入退出机制。

将符合条件的日间病房和住院前门诊检查费用纳入医保支付范围。建立健全医保药品支付标准，结合仿制药质量和疗效一致性评价工作，逐步按通用名制定药品支付标准。

 

19．鼓励发展商业健康保险。

 

广东的两保合一工作在2012年已经完成，由人社部门统一管理，实现了六统一，此次方案提出在“医疗保险管理、药品集中采购管理、基金支付和管理、药品采购和费用结算、医保支付标准谈判、定点机构的协议管理和结算”6个方面进一步整合，与3号文精神高度一致，结合开展付费总额制，其它支付方式探索改革，未来需等待临床路径等更多的支持配套措施的实施。

 

支付标准方面，短期内还是与中标价关联，结合“6个整合”的推行，按通用名支付会率先在珠海、中山以及东莞3个试点城市铺开。

 

主线5：以市场为导向，健全规范有序的药品供应保障制度。

 

20．完善药品集中采购第三方交易模式。积极落实“两票制”。允许委托议价、自主联合议价、跟标采购、跨区域联合采购和专科医院联合采购。实行医用耗材阳光采购，开展高值医用耗材、检验检测试剂和大型医疗设备集中采购。鼓励和引导医疗机构使用国产高值医用耗材。

21．规范药品生产流通秩序。推动医药产业结构优化和转型升级，鼓励发展药品现代物流和连锁经营。提高配送集中度；建立完善药品风险监测网络、药品信息全程追溯体系和预警应急处置机制。探索建立医院总药师制度，完善医疗卫生机构和零售药店药师管理制度。

 

“允许委托议价、自主联合议价、跟标采购、跨区域联合采购和专科医院联合采购”以及“药品信息全程追溯体系”，一系列药品降价大招全部袭来的同时药品出厂价分分钟面临裸奔，二次议价合法合规，跨区域联合采购，广东会加入哪个跨区域联盟？就近的福建三明？广东药价是许多企业厂家的保价之地，接下来，玩的真的是心跳了。

 

高值耗材最近很火，前两天还刚在全国医改电话会议上点名，此次广东医改方案中也不能幸免，近年来，广东地区公立医院药占比逐年下降。2016年，公立医院药占比下降至34.8%，同比下降0.9个百分点，但耗材、检查化验占比逐年上升，不过从现在看来，这种时代怕是也要即将终结。

 

主线6：强化全行业监管，建立严格规范的综合监管制度。

 

22．理顺卫生计生综合监督体制。到2020年，各级各类医疗卫生机构监督检查实现100%覆盖。到2018年，医疗责任险基本覆盖全省二级以上公立医院。

 

主线7：加强统筹协调，健全可持续的运行保障机制。

 

23．强化组织保障机制。成立由省长任组长，常务副省长、分管副省长任副组长，省级有关部门主要负责同志为成员的省深化医药卫生体制改革（建设卫生强省）领导小组。

24．落实政府投入责任。落实对中医医院（民族医院）、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院以及康复医院等专科医院的投入倾斜政策。2017年7月前全省公立医院全面取消药品（中药饮片除外）加成。

因取消加成而减少的合理收入，通过调整医疗服务价格、加大政府投入和降低医院运行成本等方式予以补偿。医院药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本。

 

明确7月份前全省取消药品加成，结合前面方案的“支持处方外流”以及一系列药品降价大招，还有医院药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本。医院取消药品加成造成的财政空缺，将从上游药企中压缩利润，医药分开从台面走向台下。

 

25．加大对基层医疗卫生机构的投入力度。

26．建立符合行业特点的人事薪酬制度。

27．建立科学合理的医疗服务价格形成机制。按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的要求，分类指导、理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。

精准测算所有公立医院取消药品加成后的医疗服务价格，同步调价、动态调整。价格调整要重点提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理、康复和中医等医疗项目价格，降低大型医用设备检查治疗和检验价格，并做好与医保支付、分级诊疗、费用控制等政策的衔接。

公立医疗机构提供的基本医疗服务价格由政府制定，其余医疗服务价格实行市场调节。进一步扩大按病种收费数量。

28．加快全民健康信息化建设。实施广东“健康云”服务计划，建设省、市、县三级全民健康信息综合管理平台，整合全员人口、居民电子健康档案、电子病历三大数据库，联结各级各类医疗卫生机构，实现互联互通、信息共享、业务协同。

建设集医学影像、病理诊断等为一体的省级健康数据中心，大力推进远程医疗应用体系建设，构建省、市、县、镇、村五级远程医学服务体系。

29．大力发展智慧医疗健康服务。

 

广东省第二人民医院是真正意义上全国首家网络医院，网络医院由医院提供在线医务人员，第三方提供网络平台，在社区医疗中心、农村卫生室、健康小屋、大型连锁药店等地建立网络就诊点，患者通过网络就诊点直接和在线医生通过视频通话完成就医过程。医生根据患者的病情开具处方，患者在社区医疗中心或药店拿药，从诊断到开药，一步到位。

 

此次方案中广东省明确支持处方药外流，广东省在远程医疗的探索一向走在全国前列，雷声大雨点小的处方药网售会在广东突破么？值得期待。

 

30．加强医学教育和卫生人才队伍建设。

31．完善人才招聘、使用和激励政策。

32．依法打击涉医违法犯罪行为特别是伤害医务人员的暴力犯罪行为。

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