“两票制”全线开闸 江浙沪何以滞后？
距1月19日国家卫计委新闻发布会解读《关于在公立医疗机构采购药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》（国医改办发（2016）4号，以下简称“国医改办4号文”）已过两月。
纵观各地执行情况，除少数省份动作不明外，大多数省份都以正式或非正式（网传版）的政策文件传达出该区域药品购销“两票制”的实施范围、推进进度及执行规定等。
国务院2月9日发布的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（国办发（2017）13号），涉及三大领域共17条意见，堪称药品年度工作重点。其中，在药品流通领域，13号文再为“两票制”加码，明确指出“推行药品购销‘两票制’，争取2018年在全国推开”。
事实上，自去年4月国务院26号文提出“综合医改试点省份要在全省范围内推行‘两票制’”以来，国家高层对其推行态度已然明确。2017年初，央视火力全开，以三波专题新闻聚焦药价和医改，从《高回扣下的高药价》到《向高价医疗耗材说不》，再到《“三医联动”向医疗痼疾开刀》，央视为民众宣传了福建三明模式所探索的“两票制”，也为2017年“两票制”的全面推开做好铺垫。
将时间线拉长就不难发现，从2006年广东药品招采文件中的昙花一现，到其后医改明星省份福建多年来的成功实践，在医改步入深水区的当下，“两票制”已不单单是完善药品购销制度的一项措施，也不局限于某些流通乱象催生的监管办法，而是三医联动改革的重要突破口，被寄予厚望。
在国家版实施意见（国医改办4号文）出台之前，不少省份就开始了对“两票制”的探索。医改标杆省份安徽率先垂范，自2016年11月起就在省内所有公立医疗机构推开两票制。目前来看，“两票制”已基本进入其余各医改试点省份的推进时间表。
11个医改省份中，除福建外，安徽、陕西、青海、重庆均发布了正式版的“两票制”实施意见。
医改试点省份“两票制”进程（截至2017.3.15）
（点击图片可放大）
总体上看，各省推行进度不一，推进尺度也存在一定弹性，但基本原则与国家版意见保持一致。
比如，多数省份将药品生产企业（集团）设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股经营企业视同生产企业，并且大多强调“全国仅限1家”，但安徽、青海的实施意见中并无唯一性的指示。
另外，各省政策都或多或少给予医疗机构及工商企业过渡期。如西部省份倾向于分步实施“两票制”，先由城市三级公立医院推开，再扩展到二级和基层医疗机构；还有湖南等一些省份如给予企业营销转型、财务处理、渠道归并的缓冲时间。
从目前医改试点省份“两票制”的进展情况看，江苏、浙江、上海“两票制”推行滞后尤其值得关注。笔者分析原因如下：
制药大省决策审慎
江苏本身是用药大省，根据中国卫生统计年鉴的数据，2015年江苏医院药品总费用以678.2亿元排名全国第二。同时，江苏也是当之无愧的制药大省，2015年江苏省医药产业产值突破4000亿元大关，达到4170.2亿元，占全国比重接近1/7，居全国第二位，其中化学药剂、医疗器械规模已成长为国内首位。江苏省不仅有扬子江、恒瑞、正大天晴、豪森等市场表现和创新实力双优的制药骨干企业雄踞，更有近350家成长型药企以GMP通过率100%、新药申请数、临床批件数、获批上市数名列全国前茅的优异成绩作为强势后备。
“制药大省”和“用药大省”的双重角色也决定了该省在医药政策制定上，无论是意见征求、还是实施范围和方式的确定，都面临更加错综复杂的利益权衡。“两票制”下，该省诸多纳税大户的营销转型、财务处理能力都面临挑战，因此江苏在“两票制”政策上最先响应、积极表态，但推进时力求稳妥谨慎也在情理之中。
“三流合一”购销平台先行
浙江早在2015年就掀起过“一票制”相关的政策风波。2015年5月8日浙江省卫计委公布《关于创新全省药品集中采购机制的意见（征求意见稿）》，文件一经问世便引起业界一片哗然。
除了药品价格全国最低价联动、带量采购议价等猛烈杀价举措外，还明确自2015年7月起正式启动药品集中采购相关改革，改革核心是通过构建信息流、商流、资金流“三流合一”的网上药品集中采购交易平台，从而规范药品采购行为，实现政府及社会对药械购销的全过程监控。同时，“三流合一”平台为“两票制”甚至“一票制”提供了技术运作层面的有力支撑，而“一票制”又直接威胁到广大医药商业企业的生存空间，关乎存亡问题也正是该文件发布之初争议之所在。
从招标层面看，浙江继2015年1月以药品交易价格确认方式进行过第二批药品采购之后再无大标，而该项以10%降价为门槛，并按销量排名进行阶梯性降价的第二批招标仅针对在省内有配送记录的药品，并未给新上市药品入围机会。据业内所传，浙江正酝酿对新上市药品及无交易记录药品的第三批招标，而本次招采将伴随“两票制”的相伴执行。
综上所述，从近年来浙江药品招采相关政策及实践可以看出，浙江政府对规范医药采购行为以及降低药械采购价格的决心十分明显。从这个意义上讲，上述“三流合一”平台的搭建作为该省药品采购改革的重要内容，先行于“两票制”政策的出台也是理所应该。
GPO与“两票制”双管齐下
与众多医改试点省份相较，上海的医改举措以稳妥闻名于业界。以公立医院取消药品加成为例，上海分三个阶段取消，分别于2015年12月、2016年9月、2017年2月各取消5%，期间伴随各类医疗服务费用的提升。而在药品供应保障改革方面，上海以药品集团采购（GPO）为抓手，以价格为导向，通过降价挤出药品流通环节中的水分，既能让利于民，又能调动会员医院的积极性。
在“两票制”推进方面，上海虽无正式文件发布，但政府、行业协会、企业已召开多次座谈会。值得一提的是，上海122家医药商业企业中，上药与国控共占据约80%的市场份额，基层覆盖均较完善，因此，即使上海“两票制”规则下基层配送可多开一票，但在上药国控盘踞之下，众多中小型商业所要面临的生存窘境尤为显著。在推进时间表方面，据业内人士透露，上海“两票制”文件将在2017年4月出台，出台即执行，上药国控先行配合阳光平台做信息对接，2017年底前全市全面实施两票制。
可以说，2017是上海医药购销改革举措落地之年，随着GPO会员单位逐步获取增值税一般纳税人资质，GPO将与“两票制”相伴实施，预计药品商业企业集中度也将提升。
■编辑 余如瑾
上周阅读TOP 5
回复“TOP”轻松获取上周最热门文章！，
★更多深度报道见《医药经济报》~
