【名医分享】胃痛如何辨证施治（附病例）

如何辩证

颜教授认为，胃脘痛的基本病机是脾胃升降失常，气血瘠滞不行，即“不通则痛”。辨证时关键把握“气、血、寒、热、虚、实”六点，并结合患者发病之缓急，全面准确判断疾病性质与特征。具体而言可分为以下三方面：

（1）辨气血：即是要根据胃脘痛的性质，辨别病位在气还是在血。一般来讲，病初在气，久病入血；病在气分以胀痛、窜痛、时作时止、情绪变化影响明显为特点；病在血分则多为持续性刺痛，痛处固定，夜间为甚，纳后加重，舌质紫黯。

（2）辨虚实：新病者多体实，症见疼痛拒按，食后痛甚，腹胀便秘，属邪实正不虚；反之，久病者，痛喜温喜按，饥饿时痛甚，多为正气已伤的虚证。

（3）辨寒热：若满痛拒按、纳呆、喜温暖，为寒客胃腑；若疼痛喜温喜按、遇冷加剧，为虚寒；若伴烦渴、喜冷恶热、小便赤黄、大便秘结，苔黄少津，脉弦数，多为胃中实火或郁火犯胃的热证。

如何施治

颜教授同时认为：胃脘痛之新久、寒热、缓急虽变化多端，却总以虚实为总纲，治疗不外补泻两途；补泻之中兼参寒热缓急。寒者散寒，停食者消食，气滞者理气，热郁者泄热，血瘀者化瘀，阴虚者益胃养阴，阳弱者温运脾阳。

具体辨证论治常从肝胃不和、胃络瘀阻、寒邪伤胃、饮食失节、湿热阻胃、脾胃虚寒、阴伤胃痛等方面着手。

（1）肝胃不和：以窜痛，嗳气，苔白，脉弦，易受情绪变化影响为主症。治以疏肝理气。颜教授喜用香苏饮、柴胡疏肝散加减。气郁化热者可加金铃子散；返酸烧心者可加左金丸；便秘者可酌用当归、郁李仁、火麻仁、全瓜蒌、决明子；嗳气重者可酌选代赭石、旋覆花、沉香、乌药、苏梗；纳呆者可用麦芽、谷芽、神曲、山楂；气窜痛胀闷甚者可选用佛手、绿萼梅等；肝郁化热化火者，可以化肝煎、加味逍遥合左金丸、金铃子散；热伤胃阴者可以六味地黄丸加减或以滋水清肝饮化裁。

（2）胃络瘀阻：症见痛有定处，疼痛日久，食后加重，夜甚，舌质黯，舌下青紫，脉涩。治以活血通络，化瘀行气。颜教授喜用丹参饮合失笑散加减。痛甚者加乌药、香附、延胡索；大便秘结者用大黄；大便色黑，用大黄粉或三七粉冲服；呕血者加白及、蒲黄炭。

（3）寒邪伤胃：症见胃痛暴作，恶寒喜暖，脘腹得温则痛减，遇寒则痛增，口和不渴，喜热饮，苔薄白，脉弦紧。治以温胃散寒。颜教授喜用良附丸加减。可重用高良姜，或加干姜、吴茱萸暖胃散寒；夹食积者以神曲、鸡内金加减；寒邪日久化热可用半夏泻心汤加减；夹气滞者可选用青陈皮、枳壳。

（4）饮食失节：症见嗳腐、呕吐、纳呆、呃逆、大便不畅、口中黏腻，苔厚腻，脉滑。治以消食导滞，和胃止痛。颜教授喜用保和丸、枳实导滞丸加减。胀甚者加大腹皮、厚朴等；积而化热者加黄连、连翘；运化失职者加用白术、茯苓；便结者加用大黄、槟榔等。

（5）湿热阻胃：症见胃脘痞满，口中黏腻，大便溏或秘结，肛门灼热，苔黄厚腻，脉弦滑。治以化湿清热和胃。颜教授喜用半夏泻心汤加减。湿重者重用半夏、干姜；热甚者重用黄芩；黄连，痞满甚加用厚朴、大腹皮、泽泻。

（6）脾胃虚寒：症见胃痛日久，以隐痛为主，喜暖喜按，口泛清水，纳差，疲乏，大便溏薄，舌淡苔白，脉弱软。治以温阳益气健中。颜教授喜用黄芪建中汤加减。寒甚者加良附丸；吞酸者去饴糖加黄连、吴茱萸；平时调理用香砂六君子汤加减。

（7）阴伤胃痛：症见胃痛隐隐，口渴咽干，大便干结，五心烦热，津少，呃逆，纳后不适感加重，舌红少苔。治以养阴和胃。颜教授喜用益胃汤、一贯煎加减。津伤重者加芦根、生地、玉竹；泛酸者加煅瓦楞子；痛甚用芍药甘草汤；纳差甚加陈皮、谷芽、麦芽等。