深度报道 | 廉价“救命药”短缺 困局如何破解？

国庆长假，出去旅游到处人满为患，只好当宅男看电视。无意中看到一条消息： “鱼精蛋白谁能找到现货？等着这个药做手术，请帮忙找找。”“不到8个月的婴儿疑患婴儿痉挛症，需注射促肾上腺皮质激素，求药！救命！”……

这类事早就听说过，也有朋友托我寻找肾上腺皮质激素，去医院几次打问，结果把医生问烦遭了白眼。又见到这样的新闻，不免勾起了好奇心，上网搜搜，一探究竟。不查不知道，原来这事比我想象得要严重得多：

——今年 8月，一位五岁儿童误食火锅燃料中毒，急需注射甲吡唑解毒，遍寻国内药厂药店而不得。好在有国外朋友帮忙，才算转危为安。真是万幸。

——杭州一出生才8个月的孩子患婴儿痉挛症，医生说用促肾上腺皮质素最有效，但医院没有。母亲周女士遍寻无果就在微信朋友圈求助，才从上海找到，因为那里还有个药厂在生产此药。又是一个万幸。

——但并非所有患者都如此幸运。福建漳州一个婴儿痉挛症患者断药半年多，终于打听到一药贩子手里有药，可原价不到10元的药，两盒就要8000多元。父母正犹豫之时，这两盒药已被别的患者买走。

“救命药”短缺已成常态

其实，遭遇到类似难处的患者还有好多，闹药荒的药品也不只这几种，比如平阳霉素，比如放线菌素D，再比如前列康、苄星青霉素，还有治疗心血管疾病的潘生丁等等。这些药往往具备几个特点：生产厂家有限；产量少或原料来源稀缺；需求量有限；价格低廉。不可否认，在市场上一药难求是缘于此类药品“廉价死”。因为此类药品多属于“小众药品”，临床用量少，医院通常只是少量进货，以免造成过期失效；另一方面因此类药品价格低廉，又因为原料稀缺、生产成本高、销售量又小，药企也就失去了生产积极性。

还以鱼精蛋白为例。2011年就发生过因定价过低，企业纷纷停产而引发全国性的临床断货。北京的悦康集团恢复生产后断货才得以缓解。但他们一直是亏本生产以满足市场，该产品已经累计亏损近6000万元。比如60片装的前列康（普乐安）片，30年来价格一直是12.2元，可今天的原料成本已比30年前涨了78倍，人工成本也涨了十几倍到几十倍，这自然导致价格与成本严重倒挂。还有开头说到的促肾上腺皮质素，利润只有2%，哪个厂家也不愿意干这样吃力不讨好的事情。

而越来越多高价药的出现，也挤压着廉价救命药的生存空间。一些药企会通过改变剂型和给药方式等方法来开发“新药”，这些“新药”的有效成分并没有改变，价格却能抬高很多倍。钟南山院士早在2006年就在全国“两会”严厉谴责这种现象：一个药品换个行头改个名，身价就立刻飙升，坑害了病人还养肥了蛀虫。大量药厂退出廉价药的生产，转而生产利润丰厚的所谓新药，这只是其原因之一。

2006年《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》规定，医院可以在进价基础上，顺加不超过15%的价格销售药品，这就是“以药养医”体制。15%的加成导致医院趋向采购高价药，因为药价基数大，加成绝对值就大，医院赚取的利润就更多。一位医院管理者就说：如果光用便宜药，我连医生都养不起，医院只好关门。即使后来取消了药品加成，但吃“回扣”的现象依旧存在。廉价药盈利空间本来就小，往往导致配送方和销售方都觉得无利可图，因此厂家倾向于生产高价药，流通渠道倾向于经销高价药。这就造成了市场上的廉价药越来越少，有报道说一年就有几十种药品消失。

对于那些属于升级换代的药品，患者虽然多花了钱，但还有药可用；可这些非用不可的救命药，患者就只好徒唤奈何了。

这些原因拖了生命后腿

潘生丁（即双嘧达莫片）在国家医保中编号为930，为甲类级别药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付。进入医保的药物，药价就不会贵到哪里去。《关于印发推进药品价格改革意见的通知》中显示，自今年6月1日起，大部分药品的实际交易价格主要由市场竞争形成。通知中规定，医保基金支付的药品，通过制定医保支付标准、探索引导药品价格合理形成机制。但药厂想要依靠市场调节价格并不容易。

原本低廉的药品大幅提价后，消费者从心理上难以接受。药商在这种时候，往往会把其重新包装成一款价格更高的新药上市。老老实实提价会失去市场和口碑，改头换面则会名利双收。这其实已经是大多数药商的选择。

“潘生丁的确是老药，价格低廉。而且副作用小，有利于老幼患者。”河南郑州的大夫王萍说。然而，这款经典的药品却在医生的处方笺上渐渐消失，替代的是西洛他唑片、氯吡格雷等高价的“新药”。上海的心血管内科主任医师李泽平坦言，其科室已经基本不开潘生丁给患者了。低价药品的低利润，更无法促进医生的用药积极性。无法替医院赢利的廉价药，一经断货，往往就会退出这家医院，而药效差别并不明显，但价格更高的药品渐渐成为医生的新宠。“医生都有自己的用药习惯，年轻医生中少有熟悉潘生丁这款老药的，他们也不会主动选择这种低廉的药品。”四川成都一位医生佐证了这一说法。

2014年5月，国家发改委公布《关于改进低价药品价格管理有关问题的通知》，取消了政府制定的低价药最高零售价，扶持了一些该类“救命药”生产企业。但第二年该政策就发生了变化，药品分类采购、医保支付、医院二次议价等价格形成机制在实践中交错，客观上导致价格更不稳定，药品企业生产积极性又下去了。

面对这种状况，国家卫计委不久前发布了《2016年临床必需、用量小、市场供应短缺药品定点生产企业招标公告》，将9种药品通过招标选择生产企业，恢复生产供应。除了政策上的规范与支持，最重要的还是要“以需定产”，才能保障供给的持续性。

 2015年5月，国务院出台《推进药品价格改革的意见》，规定自当年6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消原政府制定的药品价格。让经典的廉价药适当地涨价，能够更好地让老百姓获益，也让药企能够承受效益损失。但社会对高药价已很敏感，一些药企对于是否涨价也心存疑虑。

去年6月，心脏病用药“地高辛片”的药物价格突然上涨10倍，从原来的6.7元一瓶暴涨到68元一瓶，引起一片哗然。据生产此药规模较大的厂家销售总监说，由于原料价格上涨，许多低价药都是亏本生产，可涨价的话，又有可能被患者“封杀”，得不偿失。另外，放开药价也给了一些药企乱涨价的机会。今年1月，国家发改委对重庆青阳等5家操纵药价的企业开出了近400万元的罚单。就是因为他们达成垄断协议，把每瓶5.8元治疗痛风的常用药别嘌醇片涨至每瓶23.8元。业内人士指出，低价药由于产品价格低，利润相对较少，许多企业便不愿意生产，低价药变得紧缺；加之多数生产企业被挤出，更易引发垄断。此外，市场上一些药品前体和原料的垄断已非常严重，药企买不到低价原料，可药品涨价又怕市场不接受，很多药企都在为此纠结。

目前，药品招标采购机制也对企业有一定限制，很多药企不得不压低报价，有些中标价已经明显低于成本，最终的结果还是廉价药生产规模缩小。廉价药消失，高价药增多，除了加重患者经济负担，还会加剧医患之间的矛盾。“病人们认为医生是为了多挣钱才开贵的药，从而失去了对医生的信任”。

化解困局，政府应起主导作用

应该如何保证廉价药供应，改变一管就死、一放就乱的局面？

中国药品流通行业专家王锦霞认为，对短缺药品实行带量采购，明确采购关系，建立合理的价格机制，才能刺激生产，真正地实现供给保障。其次，要给予企业明确的价格信号。定点生产和采购对缓解短缺有一定作用，但企业生产积极性与不稳定的价格机制分不开。政府要做到价格改革突破、价格信号要稳定而准确，才能引导企业生产积极性，保持供应的持续性。

另外，还应建立短缺药品监测预警系统。有专家建议，除建立省级短缺药品监测预警系统外，国家药管平台也应及时汇总短缺信息，加强与生产流通企业沟通，从而有效协调和解决药品短缺问题。

建立廉价药国家储备库已经成为不少专家和业内人士的共识。医药界人士胡勇俊撰文建议，根据市场上廉价药短缺的品种、需求量和生产企业现状，选定廉价药的定点生产企业。对承担廉价药生产的企业在国家专项资金、银行贷款、税收等扶持政策上给予倾斜，让这些企业有足够的利润空间。同时监督管控廉价药的生产质量、数量环节，让廉价药能够根据市场需求进行有序生产，确保供应不断档、不过量。还要建立廉价药专供渠道，打击药品多手转让、层层抬价和垄断经营等不良现象。

四川大学华西公共卫生学院教授陈丹镝分析，“廉价药屡屡缺货的根本原因在于价格。价格太低带不来利润甚至是亏本，企业当然不愿意生产。政府要想办法调整政策，让企业有利可图。”

对此，政府的确应该有所作为。

其一，廉价药物作为安全、有效、常用且价格较低的普通药物，适合绝大多数的患者，能够缓解“看病贵”，最大限度减轻患者尤其是中低收入者的负担。同时，药品又是一种特殊的商品，其实际交易价格虽然主要由市场竞争形成，但当市场调节不足以刺激厂家的生产积极性时，政府就应该出台相应的扶持措施。

其二，为鼓励医院多使用廉价药物，可把政府补助与使用廉价药挂钩，使用廉价药物的比例越多，补助也越多。这样，医生自然会把廉价药物当作首选。这方面，宁波有过成功的尝试。从2008年起，宁波就实行《市级医院使用廉价药物经费补助实施办法》，把市财政给医院的补助与最小包装价格30元以下药物的使用情况挂钩，这是我国首个廉价药物制度的尝试。

如能让医院乐于使用廉价药，也会调动厂家的生产积极性，形成良性循环。

近年来，有不少地方在实施“推进廉价经典药重回市场”的工作。显然，化解廉价药“一药难求”，政府应起主导作用，而实际上政府也可以有所作为。

然而，药方对症，疗效却并不明显。比如“建立常用低价药品从生产、流通、库存到使用全过程实时更新、动态监测和分析的药品生产供应信息系统”，但廉价药仍频频出现“药荒”，说明这套“生产供应信息系统”还不够完善；再比如，相关部门应加强对低价药品生产流通等环节的监督管理，可黑市上哄抬救命药价的行为仍屡屡出现，说明监管并未落实到位。此外，廉价救命药的种类有多少，药企生产廉价药亏空多少，药品采购供应和临床使用方面如何激励等问题，也尚未得到有效解决，说明政策还有待进一步细化完善。

患者对医改的获得感，最终要体现在医生的每一张处方上，体现在群众的用药上。治疗廉价药“缺货症”的药方开出来了，关键是有关部门要制定细则，加大执行力度，一方面保证低价药品合理利润空间，调动企业生产积极性，另一方面要加快推进公立医院改革，逐步理顺医药价格。只有这样，药企才会有生产廉价药的积极性，医生推荐患者使用廉价药才会变成现实，廉价“救命药”短缺问题才能在一定程度上得到缓解。