热点|“先诊疗后付费”让县医院咋办？钱从哪来，院长们深表疑问与无奈
健康扶贫，一直是国家关注的重要民生问题。2017年伊始，国家不断出台医改利好政策来增强人民群众的医改获得感。
3月2日，全国“两会”前期，国家卫生计生委发布《农村贫困住院患者县域内“先诊疗，后付费”工作方案》（以下简称“《工作方案》”），推进城乡居民基本医保（新农合）县域内实施农村贫困住院费用“先诊疗，后付费”，入院时不需缴纳住院押金，由定点医疗机构与新农合经办管理机构之间进行结算，减轻患者垫资压力。
农村贫困患者住院需备齐“三证”
文件明确，“先诊疗后付费”的实施对象是参加城乡居民基本医保（新农合）的农村贫困住院患者，实施区域是农村贫困患者所在县域内的定点医疗机构。
在县域内定点医疗机构办理入院手续时，符合医保（新农合）规定疾病住院条件的参保（参合）患者，持医保卡（新农合医疗证）、有效身份证件和扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明（证件）办理入院手续，并签订“先诊疗，后付费”协议后，无需交纳住院押金，直接住院治疗。
在患者出院结算费用时，定点医疗机构即时结报新农合补偿部分，补偿后个人应承担的费用由患者结清。
对于确有困难，出院时无法一次性结清自付费用的，可通过与定点医疗机构签订延期、分期还款协议等方式，明确还款时间，予以办理出院手续。
对住院时间较长、医疗费用较高的参合患者，定点医疗机构可根据实际情况，自行制定医疗费用分阶段结算具体办法。
各地医保（新农合）经办管理机构要及时与定点医疗机构结算，拨付医疗费用。同时，根据各定点医疗机构的垫资情况，适当缩短资金拨付周期，并积极探索开展医保（新农合）基金预拨付制度。
文件要求，各省份于2017年3月底前制定本省份实施方案，于2017年4月底前在贫困县全面启动。
县医院院长的担忧：费用始终是个问题
这个文件涉及三大群体——农村贫困患者、县域医院院长和县域医生；两大机构——县域定点医疗机构和地医保（新农合）经办管理机构。
对于农村贫困患者来说，《工作方案》可以减轻垫资压力，是重大利好政策。对于县域医院院长来说，却是非常烦恼的一件事——如果参合患者多，医院的垫资压力将非常之大。
一位县医院院长对“先诊疗后付费”表示忧虑：“文件中没有提及具体对定点医疗机构的补偿措施，这会增加医院的资金压力。2017年，公立医院要全面取消药品零差率，要提高医生工资，又要提高医院职工社保缴费标准。如果实施先诊疗后付费后，拖欠医院医疗费用的患者较多，那县医院的资金运转压力真的好大。”
郑州大学附属洛阳中心医院住院处主任石国庆也对媒体讲述了一些情况。2012年2月，郑州大学附属洛阳中心医院是洛阳市区首家推行“先看病后付费”政策的医院。石国庆说，2016年，医院全年符合政策的病人比例在70%左右，办理人数超过三万八千例，医疗费拖欠问题的确存在：“遇到最大问题一个是欠费，开展近五年来，欠费近30万，但是人数每年都在增加，平均每月有一例。还有一个是垫付资金的压力，我们医院人均费用大概是一万，每个病人平均按50%垫付，垫付五千块钱，全年垫付三万八乘以五千元，这个金额就特别大了。”
对于欠费的患者，石国庆说，在医院层面，实际上并没有特别好解决办法，如今，一人一个医保卡，如果患者死亡后，拖欠的帐几乎就成为了死账：“我们医院没特别大精力，用在去追讨上，政府这一块，能做到黑名单，因为有些患者就属于恶意欠费，或是当地农合或医保部门，把不大的这一块资金垫付了。最主要的是对流动资金的压力特别大，大概估计对医院的周转影响在3千万左右，在12年的时候，社保支付过400多万垫付款，但是400多万对我们3千多万就是杯水车薪了。”
相比于县医院院长，北京大学人民医院心内科主任医师张海澄还比较乐观。张海澄认为，急危重症历来都是先诊疗、后付费。只要社会信用体系不断完善，非急危重症自然也可以先诊疗后付费，因为事后不付费的代价会非常大。只有在不讲信用的社会才惧怕先诊疗、后付费。
监管保障政策落地促进共赢局面
对于上述“先诊疗后付费”存在的问题，文件也明确提出，加强诚信体系建设。建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度，对于恶意拖欠住院费用的，定点医疗机构有权终止为其提供“先诊疗，后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向医保（新农合）经办管理部门报告有关信息。医保（新农合）经办管理部门暂停其医保（新农合）待遇，直到所欠费用全部还清。也可以根据合同约定，向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施。但对于自付确有困难的，要协调多方予以救助。
同时，文件也明确要求要规范医疗服务行为。有关定点医院要严格落实有关法律法规、规范性文件，以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径，在保障医疗质量与安全的基础上，合理控制医疗费用，减轻贫困群众看病负担。各级卫生计生行政部门要加强对医疗机构的医疗服务监管和质量控制，加强对医保（新农合）基金的使用管理。
