三明医改启示录 不做改革的“孤岛”

编者按

自2012年启动医改以来,三明这座闽西北的地级市就一直处在风口浪尖:

2016年2月23日,习近平总书记主持召开中央全面深化改革领导小组第21次会议,听取了三明市医改工作的情况汇报。党的总书记、中央全面深化改革领导小组听取一个市级的医改情况汇报,这在医改历史上是第一次。

2016年5月10日,全国政协召开“深化医药卫生体制改革”专题协商会。会上,俞正声主席肯定了三明医改的基本经验。

……

有肯定亦有质疑:

政府主导医改违背“简政放权”方针?医护人员因分配不公大量流失?药品限价采购让患者买不到廉价药?药企怨声载道扬言放弃三明市场?……

走近方能拨开迷雾,5月,本报记者奔赴三明,深入到县乡村三级医院,采访了院长、医生、护士以及患者,并与三明医改的“操盘手”三明市委常委、宣传部长詹积富面对面进行交流,目的就是为了了解一个真实的“三明医改”。

三明医改就像蚂蚁拖着火车走,也好比鄱阳湖里的一个小丘,长江干旱时,这里不可能长期有水。如果医改不是全国一个步调,三明医改也坚持不了多久。——三明医改“操盘手”詹积富

■为什么改:财政兜不了了

三明的医改,是一场逼出来的改革。

今年2月,詹积富向全国政协“深化医药卫生体制改革”调研组分析改革缘由时,明确列出了“百姓看病难看病贵”、“医药腐败问题突出”、“职工医保严重亏损”等几大问题。

其中,医保亏损,是倒逼三明决心改革的直接原动力。

三明市地处福建省西北部,全市人口273万,所辖12个县(市、区)全部是老区,其中有10个省级困难转移支付县;三明又是新中国成立后先有厂后有城而发展起来的新兴工业城市、老工业基地,退休职工多,企业效益差,财政包袱重,医保基金运行面临越来越大的压力。据三明市医改办提供的数据显示,2010年职工医保统筹基金收不抵支1.44亿元,2011年收不抵支2.08亿元。

值得一提的是,就在这前后数年间,三明22家公立医院中,先后有8名院长被查出涉及药品腐败。

一面是捉襟见肘的财政困难,一面是医疗腐败频发所引发的民怨,双方“合力”成就了三明医改破局的直接动因。

2011年8月,三明市成立深化医疗卫生体制改革领导小组,将财政、卫生等部门有关负责人纳入其中。曾担任福建省药监局副局长的詹积富出任三明市副市长,主抓医改。后来,他改任市委常委、宣传部长,这项工作依然由他主抓。

这种罕见的机构配置和领导分工机制,为三明市医改的启动与推进提供了强有力的组织保障,也成为外界分析、解读三明医改成功的重要经验。在这背后,党委、政府主要领导的全力支持很重要,詹积富多次向记者表示,三明医改得以实质性推进,市委、市政府的支持是关键核心的因素。

2012年2月26日,三明市召开关于努力降低医疗成本提高“三险”资金运行使用效率的专题会议,此次会议被视为三明医改的起点。会议提出了探索“三险合一”管理模式,建立医疗考核机制、成立药品集中采购监管等13个方向性的问题,明确了三明医改中医药、医保、医疗“三医联动”的改革途径。

医改领导小组确定了“政府主导、部门参与、医院配合、社会监督”的医改工作机制,并明确改革对象是长期形成的医疗机构逐利机制,目标是实现“公立医院回归到公益性质,医生回归到看病角色,药品回归到治病功能”。

   ■“三医联动”之医药:降低虚高的药价

改革的第一刀砍在了医药上。

因为在詹积富看来,医药问题是医药卫生领域所有问题的根源。在他担任福建省药监局副局长的时候,就曾写信给省委、省政府主要领导,痛陈医药流通环节的弊端。

“看病贵的核心原因是什么?利益集团利用了我们制度的缺陷,把药品当作谋财的工具。”詹积富告诉记者。

药价是如何形成的?詹积富给记者简单画了价格攀升路线图:药厂生产出来的药,并非直接就能到医院,而是要在流通领域层层辗转,药价一路飙升。首先是一级总代,其次是多为私人承包的二级代理商,之后进入医院还要层层过关,包括医院负责人的许可、药房默许列入用药名录、医生答应用药开方,到了这里后才是医药代表走到台前,推介给医药配送公司,配送公司加价后送进医院,最后医院才堂而皇之地加价国家规定的15%。到患者手里的药价,经过如此层层加码后,可能已经上涨了几倍、十几倍甚至几十倍。

2012年,三明启动医改时,首先将省第八批药品集中采购中标药品目录(三明片区)的129种辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规,列为第一批重点跟踪监控对象。

一个月后,原本一直刹不住的“医药费用猛涨”迅速回落。当年年底,亏空1.41亿元的三明职工医保统筹基金竟然结余2200万元。

由此,三明开始了全国关注的砍药价、挤水分的采购改革。三明市对药品实行了限价采购,在省一级药品招标完成后,三明市对其进行筛选二次议价,而后再由各个医院根据谈判价格结果进行采购。

而在药品流通改革的监管上,三明市则采取“两票制”做法,即药品生产企业到药品配送企业开具一次发票,药品配送企业到医疗机构开具一次发票。食药监管理部门通过两道发票和企业挂网的出厂价监控药品流向和加价情况,从而达到限价的目的。在药品招标采购中实行限价采购方式,大幅挤出药价虚高的水分。

■“三医联动”之医保:是确保医改顺利推进的关键环节

三明市医改小组认为,改革医保管理体制是确保医改顺利推进的关键环节。“只有发挥好医保的杠杆作用和监管作用,才能控制虚高的药价,避免医疗资源的浪费。”

2013年6月,三明市整合24个原分别由人社、卫生部门管理的“三保”经办机构,宣布组建成立“三明市人民政府医疗保障基金管理中心”。管理中心的成立,意味着乏善可陈的三种医保支付制度开始消解。

改革前,三明市实行普遍执行的总额预付制度。这种根据参保人数、接诊总人次数、次均接诊费用水平,测算年度统筹补偿控制总额,实行总额控制、包干使用的支付方式,在三明引发了多次医院和医保基金之间的纠纷。

“医院一旦出现医保亏损,保险机构不再追加支付,亏损部分由医院自负。”总额预付制一度引起詹积富的激愤,此前在接受媒体采访时,将其称为“那是耍流氓的政策”。

“三明各医院的患者以本市居民为主,在外地看病回来报销的人数占据一定比例。我们的经济状况决定了总额预付实施的难度。”詹积富坦言。

2015年4月,三明医改办宣布将城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗执行统一的用药目录、诊疗目录、服务标准,实现“三统一”。实行市级统筹,城乡居民医保实现参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”。

至此,医保中心解决了长期以来职工医保、居民医保和新农合的重复参保、政策执行不一致、管理成本较高、资金使用效益低等问题。

“医保中心全权负责三明所有定点医疗机构的药品采购和费用结算,医院只管‘购物’,不需‘买单’,从而把医疗机构与药品、耗材供应商之间的资金往来彻底切断。”詹积富说。

2015年,三明市城镇职工医保在赡养比逐年下降的情况下,医保基金扭亏为盈,连续四年保持盈余,2012年至2015年分别结余2209万元、7517万元、8637.5万元和12996.8万元。

■“三医联动”之医疗:成为齐心协力控费的利益共同体

在三明医改方案设计中,公益性和政府投入始终是被强调的主题。

三明市医改的决策者设计出完整的制度体系,耗费大量财力,试图提升基本医保的覆盖面,切断公立医院以药养医的旧体制,基层医疗机构重新走向了公立主导。

5月20日,本报记者赴三明采访期间拿到有关三明医改的制度设计和医改方案,分析发现,这个系统化的制度设计,更偏重政府主导的一方,它在强调医疗机构公益性和政府责任的指导下,一个由财政全面投入、弱化市场路线的医改路线渐次铺开。

根据方案,院长的年薪由属地财政部门发放,全市21家公立医院院长的绩效考核权限上移,由三明市卫生局、财政局、人力资源和社会保障局和公务员局根据履职情况进行综合考核。

在具体操作上,首先对公立医院院长作细化的目标考核,考核项目包括服务评价、办院方向、平安建设、管理有效、发展持续等五大类共34个子类指标。五大类指标中,考核的重点是办院方向,考核指标包括均次费用、药占比、住院率、目录外药品比例、检查化验收入比等指标。

依照方案,医院院长的年薪根据上述考核结果来发放,院长年薪由基本年薪和年度绩效薪水构成。不同的考核结果,院长拿到的年薪总额不同。

2015年8月,三明市在全市县及县以上公立医院实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”。医务工作者年薪结构主要包含基本年薪、绩效年薪两大部分:基本年薪按月发放;绩效年薪则与岗位工作量、医德医风、社会评议挂钩,通过医院和科室两级考核后确定实际薪酬。

数据显示,2011年,三明市21家公立医院医务工作者的平均工资4.7万元,2015年,平均工资为8.9万元。曾一度质疑三明医改的将乐县医院院长廖冬平也向记者坦承,与改革前相比,将乐县医院几乎所有医务人员阳光薪水实现了翻番。

尤溪县医院院长杨孝灯告诉记者,全院工资总额制度下的“全员目标年薪工分制”打破了档案工资制度,实现同工同酬。“薪酬完全来源于医院的医务性收入,包括诊疗、手术、护理等,这等于从桌下的灰色回扣变成桌面上的阳光年薪。他们拿得也安心。”

根据规定,医院核定工资“蛋糕”的大小,取决于当年医务性收入和院长考核分值。其中,医务性收入是指纯粹体现医护人员劳务量的医疗收入,不含药品、耗材、检查、化验收入,消解了医护人员开大处方、多做检查的动力。

“将院长考核分值作为决定‘蛋糕’大小的另一个关键指标,就是使医务人员和院长成为齐心协力控费的利益共同体。”杨孝灯说。

■不做改革的“孤岛”,星火可否燎原?

三明医改,从2012年启动,至今四年多,成绩单非常靓丽:

扭转了收不抵支的局面,医保基金可持续性增强。

药品占比达到国务院医改意见提出药占比下降到30%以下的标准。

老百姓医疗费用大幅下降,全市22家县级以上医院住院平均费用仅为5174.3元,门诊平均费用仅为147.94元。

医生目标年薪制,参照国际上医生收入一般为社会平均收入3~5倍的惯例,同时,在工资总额下,向一线人员倾斜,医生、护士和行政后勤团队分别占50%、40%和10%。

可以说,三明医改成功地实现了患者、医生、医院、政府的“多赢”!

但这种“多赢”并不是被所有人都认可,三明医改模式也面临质疑。

有人认为,三明医改是通过强势政府、铁腕改革来解决,并不是通过市场化来解决的,这与国家提倡的“简政放权”相违背。

在詹积富看来,三明医改中政府是从为老百姓提供基本医疗保障的目标出发,这与习近平总书记说的政府要承担领导改革的责任、保障责任、管理责任、监督责任是统一的。“三明医改是以公立医院为主体,不能完全走市场路线,那样老百姓的看病费用或许更高。而政府引导医改在这里起到的是保障作用和功能,为老百姓提供基础医疗保障。因为医疗医药是个特殊行业,医患关系是性命相托的关系,所以,不是简单的商品买卖,不能完全按市场路线走,要保持公立医院的公益性。”

对于网上流传的三明市医护人员流失严重、医生抱怨薪酬制度不公平等情况,詹积富自信地说:“2011年三明医改前,22家公立医院工资总额是3.8亿元,人均是4万元左右,而2015年医生工资总额是8.95亿,平均工资近9万元,这个工资可能跟北京、上海没办法比,但是对三明当地来说,已经是有很大变化了。其实医护人员的流动很正常,也是一直都存在的问题,有这种担忧是正常的,但我可以肯定的说,三明医改之后,流入的医生远多于流失的医生。我这里有一个详细的数据,从2013年至2015年,三明市直医疗卫生单位人才流失共计96人,而这三年里,分别招聘进来502人、421人和406人,共计1329人,这些流入的人才数字就是一个很好的说明。”

不止一个人反映,700多批“取经”团队来到三明学习后纷纷“点赞”,但真正敢于“实战”的却不多。

“三明医改就像蚂蚁拖着火车走,也好比鄱阳湖里的一个小丘,长江干旱时,这里不可能长期有水。如果医改不是全国一个步调,三明医改也坚持不了多久。”说到激动处,詹积富不免有些激愤之情。

觉得三明经验无法复制,给出的理由多是:我们没有詹积富。

可事实真的如此吗?詹积富本人并不这么认为。

在他看来,三明推动医改,勇于在管理体制上大刀阔斧进行整合,他在其中的确起了一些作用,但最关键的还是党委、政府的充分支持和信任,“要人给人、要钱给钱、要物给物”,实施必要的集中统一领导,“将与此有关的部门的分管权限集中在一个人身上”。

詹积富说,只要有改革的决心,这些并不难做到。

三明医改能够持续推进,还有来自医护人员和普通患者的支持:

将乐县医院院长廖冬平在医改开始时,属于不太情愿改革的,可是经过一年的实践,他就成了坚定拥护者,还成了义务宣传员,经常到全国各地宣讲医改经验。

在尤溪县医院,一名常年患有肝部疾病的老年患者向记者介绍,医改前他经常跑到省城看病,花销很大,医改后,家门口医院的设备提升了,报销比例高,他就再也没跑过省城。

对三明医改能否复制,专家学者也有自己的观点:

国家卫计委卫生发展研究中心研究员应亚珍长期关注三明医改,并多次撰写调研报告为其鼓呼。在她看来,对于一个改革经验,过于强调其特殊性,或者求全责备,纠结于是否可复制,要么是为“无所作为”找托词,要么就是混淆视听。她说:“无论多好的经验,都绝不可能自动复制,一定要采取相应的行动,才会在异地开花结果”,因此,各地能不能推进改革,取决于当地政府是不是真想改革?会不会改革?

2015年9月,财政部社会保障司在调研三明医改后,形成报告指出,三明医改阶段性改革成效值得肯定,改革经验值得总结并进行复制和推广。他们在报告中尖锐指出,关键在于想不想复制三明改革创新的“决心”,愿不愿意复制其迎难而上的“勇气”,敢不敢触动当前盘根错节的不合理的既得利益格局。

同时,主流媒体对三明医改的经验做了大篇幅的报道,充分肯定其成绩,并呼吁复制推广。

财政部、国家卫计委在安徽、福建推广三明医改模式。

河北医改很多举措借鉴了三明的方法。

……

党和国家领导人也对三明医改给予充分关注:

习近平总书记主持深改会并听取他们的汇报。

俞正声主席在全国政协专题协商会上给予肯定。

三明的医改并不会成为“孤岛”。

同时,三明医改人也没有停下改革的脚步。就在记者采访期间,三明市出台《住院费用全部按病种付费工作的通知》。要求从明年1月1日起,全市21家县级及以上公立医院,开展住院费用全部按病种付费工作。“全国第一个吃螃蟹!”詹积富这样向记者表示。

也许,若干年后,当我们回望三明医改经验的时候,才能看得更加清晰,就如同当今我们回看1978年安徽小岗村18位村民摁下的“红手印”!