【唯然医话】多病并发，孰先治孰后治？--摘自中医院研究生陈青松《唯然堂》
图片：木香
在《伤寒论》里，表里同病时，有先解表，后攻里；有先救里，再救表。一般情况，先表后里，但里证较急较重，先里后表，可是轻重缓急这个度依什么而定？另外《伤寒六书》中黄龙汤解表攻里同时进行，李东垣救里救表一起应用。大家有疑惑吗？
现代名医门纯德对于复杂的病证，常用两方轮流应用，比如今天甲方，明天乙方。在古人医案里，也可见两方交替使用，比如脾肾两虚者，朝服肾气丸，夜服补中益气汤。而先天后天并重的御医薛己，常常两方并用。大家有疑惑吗？
说这些表里、脾肾有点空荡荡的，举个例子：
一个妇人，胃胀，带下多，颈椎僵硬不舒、头晕手麻。
从中医看，这三组症状可能互相关系，也可能无关。
比如恰好是脾虚湿阻的升阳益胃汤证，那么可以三管齐下，胃胀、带下、颈椎一起治；
可能有两个相关的，比如胃胀、带下是脾虚湿阻，用了升阳益胃汤两者好转，但颈椎仍不适；可能是长期的颈椎问题引起胃胀，颈椎问题解决，胃胀消失……也可能三者关系不大，分开治疗，但孰先治孰后治，还是开个大处方一起治？
现实中，可能这个患者刚从妇科门诊过来的，手里还提着药。
这种身患多病的患者，门诊上非常多见，患者自己不知道看什么科，医生有时候也难以诊治。
我有个患者身痛多年，肩背酸困，脊柱疼痛，头里如有虫爬，胃胀口苦，胁肋膀胱里面肿了似的，小便不利、大便秘。去洛阳某三甲医院，进一个科室被介绍到另一个科室，辗转反复，最后确诊有胆囊炎，前列腺增生，腰椎、颈椎有增生，其他问题没有确诊。几经治疗，未见效果。
舌脉：脉弦滑，重按弱，舌红苔黄厚腻，我用大秦艽汤加虎杖、防己之类，病情好转，但继续吃药，没有进一步效果，有点黔驴技穷。一次没进展，就得反思、找资料了；两次没进展，就得寻求他人帮助了；三次没进展，就得劝其另请高明了。
前几篇文章讲中医处方的三个境界，又谈了以法处方的三个层次，一条条的，好像很厉害，其实那些只是脑袋里的想法，而且有些还是刚学来的，方法是有很多，但什么时候适合什么法，就考验功夫了。像这种多病并见，如何整体的、综合的分析，是各个击破、还是胡子眉毛一把抓？以什么为依据？大家有疑惑吗？中医识症之难，真是够人磨的。
纸上谈兵千万言，践行半句双鬓斑
一个个疑惑，要用多少汗水去解决
在新的一年里，与大家分享我的关于中医的疑惑和感悟、经验，希望同道们感悟越来越多，经验越来越丰富，疑惑一个个得以解答！
