热点|越来越严！中国即将进入强势医保监管时代

2月20日，国家财政部、人社部、国家卫计委日前发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》，并在开头就开宗明义地指出，不合理增长的医疗费用部分抵消了政府投入的效果，加重了社会和个人负担。由此看出，控制医疗费用的不合理增长是该文件的重中之重。

 

按门诊付费引来争议一片

 

意见提出，要全面改革医保支付方式，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合。在门诊按人头付费方面，网上舆论一片争议。

按人头付费因是采用“钱跟人走”的方式，参保人选择哪家医院定点，这些人群的医保基金全部拨付给哪家医院，同样医保责任也就由哪家医院承担。这样，每年各定点医院获得的医保基金是固定的，而且医保服务人群也是固定的（即“固定费用+固定人群”的服务方式）。如果医院条件有限，需要转其它医院就诊，转诊后发生的医疗费用均由参保人所定点的医院按规定承担。这样，定点医院就不会推诿患者（除非确实因医院医疗条件有限需要转诊）。

 

这就意味着，如果一家县医院患者从县医院转诊到其他医院，而这家县医院又恰恰是患者的定点医院，患者转出后的医疗费用需要该县医院承担。这就迫使让县医院提升自身诊疗能力，尽量把患者留在当地看病。

 

但行业人士认为，按人头付费可以让医疗机构很好的控制医疗费用，但在中国目前的医疗体系下显然难以实现。一是，在监管薄弱的前提下实施按人头付费，将导致医生的逆向选择和欺诈风险。二是，签约医院容易导致医改重回计划经济轨道。强制用户签约区区几家医院是典型的计划经济思维，将严重限制用户真正的医疗需求。三是，按人头付费的标准建立困难。到底如何计算标准是一个争议很大的过程。

 

越来越严的医保监管趋势

 

文件明确表示，将建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。

 

这将意味着，一旦实施手术费用按项目付费，如果医院的实际诊疗费用高于医保约定支付标准，且被医保认定非合理超支的，医保将拒绝支付超出部分，只能由医院自己承担。这将意味着，以后医生看病用药、耗材必须要精打细算。中国医疗界将进入强势医保的监管时代，而且会越来越严！