吉县名医谈谈女性“克星”乳腺癌！
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当一个患者如果怀疑是乳腺癌的时候，应该先去医院做一个初步的乳房触诊。怀疑是肿瘤的要做X光或者超声检查。高危人群也可以直接做影像学检查。如果经过影像学检查进一步怀疑恶性的，最好在影像学引导下穿刺活检。现有的证据表明穿刺活检对病人的治疗效果是没有任何不良影响的。
乳腺癌基础知识
早期乳腺癌有哪些症状？
早期乳腺癌一般没有症状，什么感觉也没有。甚至很多病人，她们的肿块都不是很明确。当肿块小于1厘米的时候，有可能摸不着，不但病人自己摸不到，可能有的医生去摸也不一定摸出来。有一部分病人可能会有隐隐约约的疼痛，但不是很明显。如果年纪在40岁以上应该要警惕，到医院做一些影像学检查。
家族遗传是乳腺癌重要的致病因素吗？
乳腺癌的发病原因总体来讲还不是非常清晰，甚至有一些争议，现在比较明确的是家族因素有一定的影响，但并非所有的乳腺癌都是家族性的，多数还是散发的。女性的卵巢分泌雌激素比较多，或者雌激素跟其它激素的比例失衡是导致乳腺癌的重要原因。比如女性月经初潮早、绝经晚，或者没生育，或者在绝经以后比较肥胖的，这时候卵巢分泌的雌激素少了，其它激素就有可能转为雌激素，从而导致乳腺癌的发病增加。总而言之乳腺癌是多因素长期作用的结果。
乳腺癌的检查方法
身体检查
老百姓说的用手摸，医学上叫做临床触诊或体格检查，这是一个重要的检查方法。这种方法一般还是由专科的临床医生使用，而且肿瘤超过1-2厘米，位置比较浅表的容易摸的准一些。如果这个肿块比较小，长的位置又比较深，埋在乳腺的腺体当中，女性的乳腺又比较大有时候就摸不到，只能靠仪器来检查。
乳腺钼靶检查
乳腺钼靶是通常的说法，标准说法是乳腺的X线检查，这是最普遍的检测乳腺癌的方法。在西方已经做过很多大规模的研究筛查，定期在一些特定人群中用钼靶检查可以降低乳腺癌的死亡率。东方女性由于乳腺相对比较小，腺体比较致密，腺体里面脂肪成分相对少一些，仅用钼靶对某些人群来讲可能不一定适合。
在国内一般推荐妇女到40岁以后去做这个检查。如果有高危因素在35岁以上也是可以的。一般40岁到50岁两年做一次，50岁到60岁一年做一次，但是时间间隔不能太短，至少一年以上，如果时间短X光本身对身体稍微会有一些影响，做太多有潜在的危害。
超声检查
年轻患者的乳腺腺体比较致密，有时候X光不太容易穿透，超声正好能发挥它的优势，特别对一些液体的囊肿，有时候X光不一定看清楚，但是超声可以。超声检查的结果是否准确和机器本身的好坏还有超声医生的水平经验关系密切。另外对年龄大一些的患者在超声检查基础之上做一个X光的补充检查还是比较好的。
乳腺导管内窥镜
乳腺导管内镜通常称乳管镜。女性一般乳头上都会有15—20个乳管开口。如果其中一个里面有病变，可能会产生乳头溢液。通过乳管镜把里面那些液体吸干净以后，可以直视下观察到病灶。主要适应于直径比较小，一两个毫米左右的肿瘤，可以通过这个来探测到病变，也可以通过一些方法把这个乳管切掉，达到治疗的目的。
乳腺癌的病理检查
穿刺
无论超声还是钼靶，多数医院会给病人做评估。如果是ⅠⅡⅢ类（或者有的写成ⅠⅡⅢ级），这个通常都是良性的，一般不需要做穿刺。当分类是Ⅳ类的时候，才需要做穿刺进一步明确诊断。ⅣA、ⅣB良恶性各有一部分，良性偏多一些，ⅣC恶性可能性大一些。如果是Ⅴ类临床上认为就是恶性的。对于Ⅲ类的病人通常不需要处理，动态观察就可以。但是有些病人比较焦虑，如果不把这个弄清楚她吃不好睡不好，也可以考虑在影像学引导下做一个穿刺的活检明确诊断。
一般病灶比较小的还是需要做定位，最常用的是超声，因为超声探头动起来很方便，而且是实时 的观察。也有一些病灶超声看不见，没法超声定位，比如钙化灶可以用X光引导下定位。还有少数情况下超声X光都发现不了，可以在磁共振引导下定位。磁共振定位的机器目前国内只有少数医院有，价格比较昂贵，多数医院不具备这个条件。当然如果肿块已经很大，也不一定需要在影像学下定位，直接穿刺也可以的。
前哨淋巴结活检
顾名思义，如果出现乳腺癌淋巴结转移的时候，它首先转移的第一枚淋巴结（也可能是一两枚或者两三枚淋巴结同时转移），就叫前哨淋巴结。它就像哨兵一样，如果前哨淋巴结没有转移，其它非前哨的部位转移的概率在5%以内，医学上认为没有转移。这样做的好处是不用把其它非前哨的淋巴结都清扫。我们知道大约有2/3的腋窝淋巴结清扫是白做的，而且清扫以后出现患侧上肢水肿、功能障碍的概率就要大大提高，实际上会降低患者术后的生活质量。
如果患者检查明确腋窝淋巴结已经转移了或者已经通过穿刺证实就是转移了，就不需要做前哨淋巴结活检，手术切除病灶的同时把腋窝淋巴结一块儿切除就可以了。
免疫组化检查
乳腺癌免疫组化项目比较多，但是国际国内公认的对乳腺癌以后的治疗和预后帮助比较大的主要是四个项目：
ER–雌激素受体。阳性说明这个病人是这个激素受体依赖型的，也就是说做完手术以后如果用内分泌治疗效果比较好。
PR–孕激素受体。孕激素常常跟雌激素也是关联的，如果有雌激素受体阳性和孕激素受体阳性或者是单独其中一个阳性，其实也是激素依赖型的，内分泌治疗有效，可能预后相对也会比较好，或者发展会比较缓慢一些。
HER2–表皮生长因子2受体。HER2阳性是预后不好或者恶性高的指标之一，同时也提示靶向治疗–赫赛汀会有效。HER2一般来说一个加号解读为阴性，因为其中只有5%的病人是阳性，95%是阴性。2个加号的阳性和阴性各有一部分，所以这时候有条件的医院会推荐病人做一个FISH检测，检测基因有没有扩增，如果基因有扩增说明是阳性，而且是真正的阳性，提示它的预后可能会差一点，除了做化疗可能还需要做靶向治疗。如果免疫组化的结果是3个加号一般认为是阳性，常规不再推荐做FISH检测。三阴性乳腺癌就是指ER/PR/HER-2都是阴性，这种乳腺癌常常意味着预后很差，这种病人会在治疗三到五年之内复发，而且常常很快出现远处转移，从而危及病人生命。
Ki-67–反映肿瘤细胞增殖指数。Ki-67百分比越高说明肿瘤细胞生长越活跃，从另外一个角度来讲说明它的恶性程度也是偏高的。Ki-67百分比高提示预后不好。一般认为在15%-20%以内基本算低表达，超过50%以上算高表达。20%—30%要结合其它情况来看。
理论上讲只要有条件，每一例乳腺癌的病人都应该做免疫组化检查，当然个别一些基层医院条件相对不好，患者可以把标本送到一些有条件的医院，现在国内市级以上医院应该都可以做免疫组化检查。
关于预防性乳腺切除术
美国影星朱莉因为BRCA1基因突变问题，选择了预防性的乳腺切除。您介绍下这是什么样的基因？是否应该推荐这种预防切除？
BRCA1和BRCA2这两个基因现在研究比较多，认为跟乳腺癌和卵巢癌关系比较大，如果这两个基因有突变，那么女性发生乳腺癌或者卵巢癌的风险大大增加。这些女性如果有基因突变，做一个预防性乳腺切除，从医学的角度来说应该是可行的。在美国也是做过很多研究，做预防性切除确实可以大大降低乳腺癌的死亡率。但是由于在中国做BRCA1和BRCA2基因检测还不是那么普及，中国人的观念相对还是保守一些，做预防性切除对国人来讲接受程度没有西方那么高。我们的整形外科尤其乳腺整形方面不如国外普及，这个也是制约这种方式的因素之一。
至于是否应该去做BRCA的基因检测，我建议普通人不要去查，还是推荐给有高危因素的人。比如有明显的乳腺癌家族史的，比如患者得过一次乳腺癌又比较年轻，还有某些特殊类型的比如三阴性的乳腺癌，这些人去查可能发现阳性的比例会高一些。
