【临床心得】浅谈心内科新手夜班常见急症处理
舟山市中医院
心内值班，患者病情瞬息万变，临床新手难免惊慌失措。总结本科室夜班常见急症处理方法以见招拆招，夜班不慌。
一、胸闷胸痛
心脏冠状动脉血流灌注受阻，轻则心绞痛，重则心肌梗死。胸闷胸痛是心内科值班最常处理的问题。“拉图、抽酶、含硝甘”是治疗本症的三部曲，即碰到这类患者，做三件事：拉心电图、抽血检验心肌酶谱（CK-MB）及心肌标志物（肌钙蛋白I或T）、舌下含服硝酸甘油。三部曲虽简单粗暴，但能解决大部分问题。临床上因注意三点：
(1)如为心肌梗死，肌钙蛋白于胸痛2-4h后才开始升高。因此，怀疑心梗的患者除了胸痛当时抽血外，更重要的是2-4h后复查心肌酶谱及心肌标志物以动态评估病情。
(2)急性心肌梗死患者中有部分可出现心电图完全正常或无特异性改变。此类心电图正常但胸痛症状典型者（持续不缓解伴出汗），要注意复查心电图，并追踪心肌标志物结果。
(3)症状不典型，含服硝酸甘油效果欠佳者，要注意鉴别诊断：
b. 消化系统疾病：反流性食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡、胆绞痛等；
d. 其他心血管疾病：心包炎、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、肥厚梗阻型心肌病等；
e. 精神因素：心脏神经症、焦虑症、围绝经期综合征。
二、心力衰竭
患者心功能不全甚至心力衰竭需要高度重视，马上处理。“强心、利尿、扩血管”是心衰抢救三部曲。
(1)强心：西地兰0.2-0.4mg iv(缓慢推注10min以上)。使用前应注意血钾水平。
(2)利尿：速尿20-40mg iv。查看患者肌酐水平评估肾功能，肾功能不全患者利尿效果可能打折。可于利尿剂使用后30-60min观察尿量，若尿量无明显增加者，可追加速尿剂量，或改用托拉塞米20-40mg iv。
(3)扩血管：硝普钠40mg或硝酸甘油40mg静脉泵入。一般硝普钠降压效果会更强。目标为血压下降30%，或SBP控制在100-110mmHg。
(4)其他：如烦躁明显，可予吗啡3-5mg。注意高龄或COPD患者需减量，避免呼吸抑制。必要时插尿管，监测尿量。
值班医师要注意和当班护士配合，提高抢救效率：
(1) 护士上监护，予吸氧。值班医师进行鉴别诊断，判断病情，并快速翻查患者数据（心脏射血分数EF值、血钾、血肌酐）。通知家属到场，简单告病重。
(2) “强心、利尿、扩血管”的顺序应是“利尿、扩血管、强心”。因为速尿推注不受限，可快速推注完毕，起效最快。降压对心衰控制常起关键作用，尤其是血压明显升高者。西地兰必须缓慢推注，可放到最后一步。
(3) 必要时予吗啡，插尿管。
(4) 护士抽血化验，包括电解质、肌酐、心肌标志物、BNP、血常规等。医生完善心电图，必要时联系床边胸片，再次与患者家属沟通病情。
三、室上性心动过速
狭义的室上速，粗略包括房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）。广义上还包括房速、房扑、房颤等。室上速较少引起血流动力学紊乱，但如果有，应考虑电复律。无论哪种室上性心律失常，都应注意排除诱因，如电解质紊乱、缺氧、心衰等。
AVNRT及AVRT处理：
(1) 刺激迷走神经：Valsalva动作、催吐、按摩颈动脉窦等，有20%-40%患者可复律。按摩颈动脉窦慎用于怀疑有颈动脉斑块的患者，可能诱发脑卒中。如刺激无效，应考虑药物复律。
(2) 无器质性心脏病患者，可予异搏定（5mg iv），腺苷（6-12mg iv）或心律平（60mg iv）等。如一次推注未复律，可重复使用。
(3) 如有器质性心脏病患者，可予胺碘酮150mg iv。如未复律，予静脉1mg/min维持6h泵入维持，随后减量至0.5mg/min。复律即可停药。
房速、房颤、房扑处理：
(1) 控制心室率：可选用西地兰、β-受体阻滞剂、地尔硫卓。
(2) 复律：常用可达龙。房扑、房颤复律时注意抗凝，并告知患者及家属血栓风险。
并旁道前传是室上速的特殊类型，处理上有所区别：
(1) 旁道前传对血流动力学的影响类似室速，可引起明显血流动力学紊乱，应积极电复律。
(2) 常用药物如胺碘酮、西地兰、地尔硫卓、β-受体阻滞剂均可能加速旁道传导，不可选用应使用心律平。
四、室性心动过速
室速是风险较高的心律失常，可与室颤及猝死相关。但并非所有的室速均需高度紧张，应缓急有别，妥善处理。
(1) 血流动力学不稳、多形的、极快（230bpm）或持续增快的室速，应立即电复律。室速伴意识障碍、气促、胸闷胸痛等症状，可考虑电复律。
(2) 血流动力学稳定、单形的、持续性室速（大于30s），无明显心悸外的伴随症状（意识障碍、气促、胸闷胸痛），应初辨原因，尽快干预。处理措施包括：
a. 床边备用除颤仪。
b. 鉴别是否室上速并差传、束支传导阻滞或旁路前传。
c. 处理：如无QT延长，可使用胺碘酮。一般先150mg负荷，10-15min后再予150mg负荷，1mg/min维持6h，后0.5mg/min维持，同时加上口服200mg tid，以快速达到有效累积量。QT延长者禁用胺碘酮，选用利多卡因。一般先予100mg，后以1-4mg/min维持，注意谵妄等副作用，尤其是老年人。无血压可，心衰稳定，应加用β-受体阻滞剂。
(3) 非持续性室速（持续小于30s,NSVT）:
有症状的或影响血流动力学的NSVT可用胺碘酮治疗，可减少心律失常发作。但不减少猝死，也不恶化预后。
无论哪种情况，都应该排查诱因，包括电解质、用药、心衰及心肌缺血等
五、缓慢型心律失常
处理心动过缓，应先逐步搞清4个问题：
(1) 是否有猝死风险？
Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型AVB、交替束支传导阻滞或窦性停搏超过6s患者，有猝死风险，应立即起搏。
(2) 是否可逆？是否有症状？
排查患者有否服用减慢心率药物、严重心肌缺血、电解质异常等情况，纠正可逆因素。
无猝死相关的心动过缓，但有心动过缓症状，或平均心率<40bpm者，应予药物（阿托品、异丙肾上腺素）提高心率。窦性心动过缓可使用阿托平，每次静注0.5-1mg，可重复使用。房室传导阻滞、束支传导阻滞应使用异丙肾上腺素。因房室结及以下部位迷走神经分布较少，交感神经分布增多。根据心率调整滴速，一般使心率维持在40-60bpm。
(3) 是否生理性？
生理性心动过缓夜班多见，不需处理。运动爱好者、体力劳动者静息心率可为40-50bpm，睡眠时可慢至30bpm。正常人睡眠时心率可慢至40bpm。房颤出现长RR<1.5s，尤其在夜间是正常现象，并不提示房室传导阻滞。房颤RR>5s才有起搏器适应症。心率130bpm以上出现文氏现象，则很可能是生理性的，并非房室传导阻滞。
六、少尿
尿量很重要，尤其对于心衰患者。少尿、无尿处理可分5步：
(1) 确认尿量是否记准，如部分患者忍不住大便和小便一起拉。
(2) 鉴别容量是否足够：是够口干？皮肤是否干燥？统计近数日出入量，是否有过度出超？是否过度利尿？可尝试补液试验，予5%葡萄糖250-500ml静滴，30min内滴完，观察尿量变化。
(3) 排除容量不足后，可先推利尿剂观察。
(4) 如仍然少尿，建议插尿管。目的是接触可能的下尿路梗阻，并方便记尿量。
(5) 插尿管后如确认尿少，即启动急性肾损伤（AKL）的相关处理：
a. 复查血肌酐。
b. 纠正感染、心衰、泌尿系梗阻等潜在可逆因素。
c. 调整药物：停用NSAID、一二代头孢、氨基糖苷类等肾损药物。暂停ACEI/ARB。
d. 增加利尿剂使用量或更换利尿方法（如利尿合剂，或使用托拉塞米、托伐普坦），必要时透析。
七、发热
心内值班，对于发热患者是给NSAID还是激素，是临床新手常常纠结的事。最近NSAID类药物心血管相关风险得到空前重视。两项大规模的对照临床试验中发现NSAID用于治疗CABG围手术10-14天的疼痛，心肌梗死和中风发生率增加3.4倍。这提示冠心病、脑梗塞等心血管血栓高风险的人群，短期使用NSAID也是有风险的。因此，冠心病、脑梗塞等心血管血栓高风险人群，如需退热，选择糖皮质激素可能更加合理。
八、介入术后并发症
冠脉造影术后并发症的处理需要高度重视，常常是医疗纠纷的源头。常见并发症包括穿刺点血肿、动静脉瘘、急性支架内血栓、起搏导线脱位、自内脏穿孔、心包填塞、起搏术后囊袋血肿、感染等。临床新手应注意马上报告上级医师，同时报告手术医师，及时处理。
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