2017中国肺癌脑转移诊治共识要点

2017年02月10日 10:28 金港医药

肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅 1～2 个月。为了进一步提高我国肺癌脑转移的诊疗水平，改善肺癌脑转移患者的预后，中国医师协会肿瘤医师分会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会组织全国专家，制定了《中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017 年版）》。现整理要点如下。

辅助检查

MRI：头颅 MRI 平扫典型脑转移瘤可见 T1 中低、T2 中高异常信号，病灶周围水肿，增强扫描后可见较明显强化。增强 MRI 对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强 CT 敏感，应作为首选的影像学检查方法。

CT：有头颅 MRI 检查禁忌证的患者应行 CT 检查。

PET-CT：由于正常脑组织对 ¹⁸F-脱氧葡萄糖（FDG）呈高摄取，故 FDG PET-CT 对脑转移瘤、尤其是小的脑转移灶不敏感，应结合头颅 MRI 或增强 CT 扫描增加检出率。

治疗

1. 治疗原则

（1）NSCLC 脑转移的治疗

（2）SCLC 脑转移的治疗

2. 手术治疗

适应证

（1）活检术：明确病理、分子或基因类型，指导下一步治疗。

1）肺原发灶隐匿或虽原发灶明确但取材困难；

2）肺原发灶病理明确，但脑部病变不典型或难于鉴别；

3）明确是肿瘤坏死抑或复发，评估前期放、化疗效果。

（2）手术切除：脑转移瘤患者是否适合手术切除需考虑肿瘤个数、大小和部位、组织学类型、患者的全身状况等，以上因素要单独考量，但手术选择还应整合所有因素、综合权衡。值得注意的是，脑转移的患者都是晚期，手术选择应该谨慎。

3. 放射治疗

（1）WBRT

适应证

1）NSCLC 脑转移患者立体定向放射外科治疗（SRS）失败后的挽救治疗；

2）多于 3 个病灶的 NSCLC 脑转移患者的初始治疗，联合 SRS 局部加量；

3）NSCLC 脑转移患者颅内转移灶切除术后的辅助治疗；

4）对广泛脑膜转移的肺癌患者综合应用 WBRT 与椎管内化疗，对有脊膜转移的肺癌患者可行全脑全脊髓放疗；

5）广泛期 SCLC 伴有脑转移的患者，无论是否有症状，也无论转移病灶多少，均可行 WBRT，SCLC 发生脑转移时 WBRT 通常是首选治疗手段，主要原因是多发脑转移的发生概率高；

6）SCLC 患者之前接受过脑预防照射（PCI）者，之后出现多发脑转移时，可慎重再次选择 WBRT。

关于肺癌脑转移患者 WBRT 照射剂量及分割方式，目前临床上总体共识为 30 Gy/10 f 和 40 Gy/20 f 可作为大部分患者的方案，NCCN 指南中加入 37.5 Gy/15 f 的分割方式。

对预后差的脑转移患者如多发、老年患者可考虑予以 20 Gy/5 f 的短疗程 WBRT 分割方案。对于初诊肺癌脑转移且未行全身治疗的患者，不建议予以短疗程 WBRT。全脑全脊髓放疗的剂量和分割方式为全脑 40 Gy/2 Gy/20 f、全脊髓 36 Gy/1.8 Gy/20 f。

WBRT 导致的神经认知功能损伤，主要表现为短期及晚期记忆力下降，这可能与照射诱导海马结构损伤有关。因此，多项研究探索保护海马的 WBRT，将海马区最大剂量限制在 9 Gy~16 Gy，可降低神经认知功能下降的发生率，且治疗后海马区出现转移的概率仅为 1.4%~4.5%。

（2）SRT

适应证

1）单发直径 4~5 cm 以下的转移瘤（SCLC 除外）的初程治疗；

2）≤ 4 个转移灶的初程治疗；

3）WBRT 失败后的挽救治疗；

4）颅内转移灶切除术后的辅助治疗；

5）既往接受 SRS 治疗的患者疗效持续时间超过 6 个月，且影像学认为肿瘤复发而不是坏死，可再次考虑 SRS；

6）局限的脑膜转移灶 WBRT 基础上的局部加量治疗。

对于多发性脑转移瘤患者，初程 SRT 后需进行密切随访，一般 2~3 个月复查一次，监测颅内新发病灶的发生，并且应对患者进行颅内远转风险分层。国内外研究提出的高危因素有：大于 4 个转移灶、颅外疾病未控、转移灶体积大于 6 cm³ 以及原发灶诊断和脑转移诊断时间小于 60 个月等，推荐对于高危患者行 SRT 联合 WBRT，反之则行单纯 SRT。

对于大体积病灶（通常为 >3 cm），单次的 SRS 难以达到良好的局部控制，且治疗毒性明显提高，因此建议采用 FSRT。FSRT 的单次剂量建议 3.5 Gy~4 Gy，总剂量 52.5 Gy~60 Gy。对于体积巨大的病灶，可采用分段放疗的模式，给予 40 Gy~50 Gy 剂量后休息 1~2 个月，待肿瘤缩小后再进行补量。

4. 内科治疗

（1）NSCLC 脑转移的化疗

培美曲塞是非鳞癌 NSCLC 患者一线治疗和维持治疗的重要药物。培美曲塞联合铂类对 NSCLC 脑转移患者的颅内病灶也有控制作用，化疗组总生存（OS）明显长于自然生存时间。培美曲塞可成为 NSCLC 脑转移患者一个有效的治疗选择。

替莫唑胺对于控制 NSCLC 脑转移有较好的疗效。对于既往接受过 WBRT 或全身化疗的 NSCLC 脑转移患者，可应用替莫唑胺以提高 DCR、延长生存时间。替莫唑胺（或联合其他化疗药物）与 WBRT 序贯或同步应用，尤其是同步应用，可提高颅内转移灶的 DCR，为 NSCLC 脑转移患者提供新的治疗方法。但尚需大规模的 III 期研究进一步证实。

（2）SCLC 脑转移的化疗

含铂的足叶乙甙或伊立替康二药方案是 SCLC 的标准一线化疗方案。建议对于广泛期 SCLC 伴有无症状的脑转移患者的一线治疗采用全身化疗，在全身化疗结束后或脑转移进展时再考虑 WBRT。

已经有小样本研究显示，替尼泊苷和拓扑替康在 SCLC 脑转移治疗中具有一定的疗效和良好的安全性，可作为 SCLC 脑转移患者的治疗选择。

（3）鞘内注射

鞘内注射常用的化疗药物包括：甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派。鞘内注射化疗药物同时给予糖皮质激素可减轻化疗药物的神经毒性，缓解症状。鞘内化疗是 NSCLC 脑膜转移的重要治疗手段，对于脑实质转移，目前尚无明确支持证据。

（4）分子靶向治疗

1）EGFR-TKIs

对于 EGFR 基因敏感突变的 NSCLC 脑转移患者，EGFR-TKIs 治疗可获得较好的客观缓解率。

关于 EGFR-TKIs 联合 WBRT 或 SRT 是否可获益、毒性能否耐受，目前的前瞻性研究结论不甚一致，可能与入组人群选择与治疗方案不同有关，建议结合基因表达状态、组织学和临床数据（体能状态评分、胸部和其他颅外转移病灶情况和脑转移数目等）区分获益人群，并选择合适时机进行联合治疗。

在临床的医疗实践中，部分初治 NSCLC 脑转移患者服用 EGFR-TKIs 后原发病灶和脑转移灶同时得到缓解，对这样的患者还应择期适时进行 SRT 或 WBRT。一般脑转移瘤体积越小的患者，采用 SRS 能获得更好的局部控制和对周围脑组织较小的损伤。

2）ALK 抑制剂

与培美曲塞联合铂类化疗相比，克唑替尼对 ALK 融合基因阳性的 NSCLC 脑转移患者颅内转移瘤控制率更高。对于克唑替尼治疗后进展的患者，可选择的新型 ALK 酪氨酸激酶受体抑制剂包括色瑞替尼和阿雷替尼等。