人社部：跨省异地结算明年将有重大举措！

12月15日，人社部、财政部联合公布了关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知，要求今年年底基本实现全国联网，启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作；2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。

该通知同时指出，结合本地户籍和居住证制度改革，逐步将异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院医疗费用直接结算覆盖范围。

根据两部门的要求，参保人员跨省异地就医前，应到参保地经办机构进行登记。参保地经办机构将异地就医人员信息上报至人社部社会保险经办机构，形成全国异地就医备案人员库，供就医地经办机构和定点医疗机构获取异地就医参保人员信息。

参保人员异地就医出院结算时，就医地经办机构根据全国统一的大类费用清单，将异地就医人员住院医疗费用等信息经国家异地就医结算系统实时传送至参保地经办机构，参保地经办机构将计算结果经国家异地就医结算系统回传至就医地定点医疗机构，用于定点医疗机构与参保人员直接结算。

通知明确，跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）；基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额，原则上执行参保地政策。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在与定点医疗机构协议管理中予以明确。

两部门提出，新农合由其他部门管理的统筹地区，其参合人员需要到北京、上海、广东等已实现城乡居民基本医疗保险管理体制和制度整合的省份就医，统筹地区应预留社保信息系统接口，确定信息系统对接相应业务流程，通过参保地系统对接为确有需要的参合人员提供跨省异地就医直接结算服务。

专家解读新政制度

此前人社部新闻发言人李忠表在接受媒体采访时表示，我国已基本实现全民医保，群众对于医疗服务结算便捷化的要求越来越迫切。推进异地就医，主要采取三步走策略：一是提高统筹层次；二是推进省内的异地就医；三是推进跨省的异地就医结算服务工作。

提高统筹层次方面，目前全国城镇医疗保险已基本实现了市级统筹，而在此之前，全国很多地区的医疗保险统筹是县一级统筹，老百姓到市里看病就成了异地就医。通过实现市级统筹，60%以上的异地就医问题得到解决。在巩固市级统筹的同时，全国还有6个省区市实现了省级统筹，分别是北京、天津、上海、重庆、海南和西藏。

完善省内异地报销方面，全国已有27个省建立了省级异地就医结算平台或把各地社保的数据用到省一级来处理，以此解决在省内异地就医方面的问题，其中15个省实现了省内异地就医直接结算。省内异地就医联网直接结算做好了，异地就医问题又能解决大约30%。综合市级统筹，90%左右的异地就医结算问题可以解决。

现阶段，矛盾最突出的是跨省异地就医问题。这一问题随着异地就医费用结算的政策出台，也有望得到改善。该政策将主要从进一步完善市级统筹、规范省内异地就医结算、以异地安置退休人员为重点来推进跨省异地就医结算、进一步提高医疗保险结算管理服务水平等方面提出要求，为参保群众提供更便捷的医保服务。

药企应该怎么办？

对于老百姓来说，医保扩大覆盖面，提高报销比例等都是相当大的利好，我们医药人作为个体享受此利好，作为营销人员享受市场扩大带来的福利，但是，整体医保资金的紧张也给医药企业带来不小的降价压力。

在两保合一，未来三保合一的情况下，民众对医疗需求不断提高，医保支出仍会持续增加，医保压力会非常巨大，这个压力也会传递给医疗和医药市场。在压力之下，医保部门对于医疗医药市场的一些浪费行为，预计将会出重拳。

医药企业应该怎么办？一位医保官员在一次会议中，曾经讲到两个原则：一个是对人民健康有利，一个是对医保有利。对人民健康有利是提供良好的医疗服务，对医保有利其核心在于提供经济实惠的治疗办法，让医保节省开支，减轻医保压力。

医保是出钱方，预计未来话语权或将越来越大，在满足上述两个原则的情况下下去寻找长久生存之道是未来的正解。

-来源：39医药公社-