广东严控医疗费不合理增长 基药制度或剧变
广东会不会取消门诊输液？现在，这个问题有了准确的答案。同时，也结束了对此话题的众说纷纭。
广东严控门诊输液，逐步取消
几日前，广东卫计委、发改委、财政厅、人社厅、中医药局联合发布《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的实施方案的通知》（下称通知）。在《通知》的“实施措施”方案中明确提到：进一步规范门诊管理，除儿童医院外，在全省二级以上医疗机构严格控制并逐步取消门诊患者静脉输注抗菌药物和静脉输液 （省卫生计生委负责） 。
笔者注意到《通知》并未对停止门诊输液给出具体的时间表，而是要从“严控”到“逐步取消”，尽管如此，在当前医疗行业全面“限抗”和“控费”的形势下，我们有理由相信，从“严控”走到“逐步取消”的过程不会太久。自此，广东大步流星奔向取消门诊输液的新局面。
除了取消门诊输液，控费措施严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医用设各检查治疗等业务收入挂钩；不得诱导患者再行其它同类检查项目；非疾病诊治需要，不得重复实施检验检查。
各级医院优先使用基药
同时，《通知》要求降低药品耗材虚高价格。实行区域集中或委托交易机构等多种议价方式，提高议价能力及效果。
对基药的使用也有具体的要求，鼓励优先配备使用基本药物，县级公立医院基本药物年度销售金额（不含中药饮片，下同）占比达到50%以上；三级综合医院、中医医院基本药物年度销售金额占比达到25%以上。
另外，由省卫生计生委、发展改革委、国资委、工商局、食品药品监管局负责，严厉查处药品和医用耗材购销领域商业贿赂行为。以及推进医保支付方式改革、改革医疗服务价格、推进分级诊疗等等手段，以达到控制医疗费用的不合理增长。
基药瓦解？没影的事
最近一个时期，医保政策的调整，引发了业内对基药政策走向的讨论。
近日，人社部印发通知强调，将加快推动城乡基本医保整合， 2017年开始建立统一的城乡居民医保制度。据了解，截至目前，全国包括广东在内，已有20省份对建立统一的城乡居民医保制度进行了总体规划部署或已全面实现整合。
有业内人士敏锐注意到“两保合并”已是大势所趋，同时结合医联体内部对药品互通使用的刚性需求，得出结论：基药制度宣告瓦解。这个论调似乎有一定的道理，医保合并和医联体大行其道，将促使大医院和基层医院用药一致，基药和非基药之间的界限的确是越来越模糊。
尽管说法远播、但止于政策。从广东控费方案上看，基药的作用依然不可或缺、承担着控制医疗费用不合理增长的重任，这也是当初设计基药政策的目的和价值——保基本。我们还可以换个角度看，本来就吃紧医保资金，再放开药品的使用，任由各级医院用药敞开了来，那么，这轮医改岂不是在白折腾？
说基药瓦解，真是没影的事！
附：关于控制公立医院医疗费用不合理增长的实施方案
为有效控制公立医院医疗费用不合理增长，切实减轻群众医药费用负担，进一步增强深化医改的综合成效，根据国家卫生计生委、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》 （国卫体改发〔⒛15〕89号）要求，经省人民政府同意，制定本实施方案。
一、总体要求和目标任务
（一）总体要求。
将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，统筹谋划，综合施策，强化规范医疗、完善医保、改革医药等政策联动，推动实现医疗费用增长与经济社会发展、医保基金运行和群众承受能力相协调，切实维护人民群众健康权益，促进医药卫生事业健康发展。
（二）目标任务。
到⒛16年底，各地要结合本地实际合理确定并量化区域医疗费用增长幅度，初步建立公立医院医疗费用监测体系，定期公示主要监测指标，基本达到” 项主要监测指标的目标要求（见附件l），城市公立医院医疗费用总量增幅和门诊病人次均医药
费用、住院病人人均医药费用增幅有所下降，初步遏制医疗费用不合理增长势头。
到⒛17年底，建立健全公立医院医疗费用控制监测和考核机制，力争公立医院门诊病人人均医疗费用、住院病人人均医药费用不超过全国同级同类医院平均水平，区域医疗费用增长幅度降到10%以下，参保患者医疗费用中个人支出占比逐步降低，居民看病就医负担进一步减轻。
二、主要措施
（一）规范医疗服务流程。推动医院业务流程重组，提高首诊确诊率、检查及时报告率和入院三日手术率等。通过提高医疗技术水平、优化诊疗流程、开展日间手术等方式，缩短平均住院日。落实国家卫生计生委印发的原发性肺癌、乳腺癌、肝癌等恶性肿瘤诊疗规范，进一步扩大临床路径管理覆盖面、专业及病种，促进肿瘤等重大疾病规范化诊疗工作。
到⒛16年底，城市公立医院改革试点地区实施临床路径管理的病例数达到出院病例数的30%以上，实行按病种付费的病种不少于100个。进一步规范门诊管理，除儿童医院外，在全省二级以上医疗机构严格控制并逐步取消门诊患者静脉输注抗菌药物和静脉输液。（省卫生计生委负责）
（二）规范医务人员诊疗行为。
采取处方负面清单管理，落实处方点评制度，控制抗生素不合理应用，规范激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药临床应用，加强临床使用干预，推行个体化用药，降低患者用药损害及负担。加强中药饮片合理应用监管，建立中药饮片处方专项点评制度，促进合理用药。对辅助用药、医院超常使用的药品和高值医用耗材等的跟踪监控制度，明确需要重点监控的药品品规数，建立健全以基本药物为重点的临床用药综合评价体系。
严格执行医疗机构明码标价和医药费用明晰清单制度。建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医用设各检查治疗等业务收入挂钩。规范检查管理，根据患者病情实际需要开具检验检查项目，凡是通过费用较低的检验检查能够明确诊断的，不得诱导患者再行其它同类检查项目；非疾病诊治需要，不得重复实施检验检查。严格整治“大检查、乱检查”，提高大型影像设备检查的阳性率，三级医院大型X光机检查阳性率丿总体不低于70%，CT、MRI检查阳性率`总体不低于70%，患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度明显
提升。（省卫生计生委负责）
（三）推广适宜诊疗技术。
制订全省公立医院临床诊疗技术项目清单，明确各级公立医院应提供的诊疗技术服务项目。在保证医疗质量和安全的前提下，首选安全、有效、方便、价廉的适
宜技术。加强高风险、高费用医疗技术临床应用的管理。严格控制不符合医院功能定位的诊疗技术，严格控制临床效果不明显、费用高的医疗技术的引进和应用。公立医院提供特需医疗服务比例不得超过全部医疗服务的10%。鼓励各地建立区域医学检验、病理诊断、医学影像、消毒供应等中心，推进检验检查结果互认。（省卫生计生委、中医药局负责）
（四）强化医疗机构内控制度。
加强预算约束，卫生计生行政部门和中医药管理部门或者政府办医机构要根据行业发展规划和医疗费用控制目标，对医院预算进行审核。公立医院要按照预算管理规定，建立健全预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析和考核等制度，强化预算约束力。全面推动公立医院成本核算工作，健全成本定额管理制度和费用审核制度，科学开展科室成本、项目成本、病种成本、诊次成本、床日成本等核算工作，探索建立医疗机构成本信J患库，全面、真实、准确反映医院成本信`急。开展大额预算项目研究论证，做好项目效益评价。加强信J息技术手段运用，提高公立医院病案、临床路径、药品、耗材、费用审核、财务和预算等方面的精细化管理水平。（省卫生计生委、中医药局、发展改革委、财政厅、人力资源社会保障厅负责）
（五）降低药品耗材虚高价格。
贯彻落实《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号），实行药品、医用耗材分类采购，对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，发挥省药品第三方电子交易平台优势，进行公开竞价交易。按国家部署落实对部分专利药品、独家生产药品的价格谈判结果。实行区域集中或委托交易机构等多种议价方式，提高议价能力及效果。鼓励优先配备使用基本药物，县级公立医院基本药物年度销售金额（不含中药饮片，下同）占比达到50%以上；三级综合医院、中医医院基本药物年度销售金额占比达到25%以上；同级别专科医院基本药物年度销售金额占比可相应下调5个百分点。公立医院药品收入占医疗收入比重逐年下降，力争到⒛17年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。加强对药品价格执行情况的监督检查。实施高值医用耗材阳光采购，在保证质量的前提下鼓励采购国产高值医用耗材。依托省药品第三方电子交易平台，建立高价药品、高值医用耗材重点监控目录，动态监测公立医院高价药品、耗材采购数量和采购金额，定期发布通报。严厉查处药品和医用耗材购销领域商业贿赂行为。（省卫生计生委、发展改革委、国资委、工商局、食品药品监管局负责）
（六）推进医保支付方式改革。
强化医保基金收支预算，在总额控制下，系统推进按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。选择临床诊疗路径明确、并发症与合并症少、治疗技术成熟且质量可控、费用水平可考量的常见病、多发病，以及儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病优先开展按病种付费。探索推进按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。
充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导和监督制约作用。在规范日间手术和中医非药物诊疗技术的基础上，逐步扩大纳入医保支付的日间手术和医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围。建立健全各类医保经办机构与医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制，动态调整支付标准，强化质量监管。将参保人员负担水平纳入医保服务协议考核体系，并与费用结算挂钩。（省人力资源社会保障厅、卫生计生委、中医药局负责）
（七）改革医疗服务价格。
在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，探索建立公立医院医疗服务价格动态调整机制。破除以药养医机制，理顺医疗服务
价格，降低大型医用设备检查治疗和检验项目价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，通过降低药品耗材费用和加强成本控制，留出空间用于调整医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。
授权地级以上市人民政府在省规定的公立医疗机构基本医疗服务价格政策规定内制定合理价格。调整后的公立医疗机构基本医疗服务价格项目按规定纳入医保报销范围。切实落实各级政府对公立医疗机构各项投入政策，确保医保基金按规定及时足额结算，促进医疗费用结构合理化。（省发展改革委、卫生计生委、财政厅、人力资源社会保障厅、中医药局负责）
（八）构建分级诊疗体系
明确各级各类医疗卫生机构的功能定位，以医疗技术为支撑，以利益共享为纽带，以支付方式为杠杆，建立多种形式医疗联合体，促进优质资源下沉，提升县域医疗卫生服务水平。加强二级以上医院与基层医疗卫生机构的用药衔接。发展互联网远程医疗服务。进一步明确不同级别、类别医疗机构的功能定位，建立定位明确、权责清晰的分工协作机制。以患者为中心，以糖尿病、高血压等慢性病为切入点，开展分级诊疗工作。综合运用行政、医保、价格等多种措施，加快建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，引导患者合理就医，提高医疗资源利用效率和整体效益。加强康复、护理等医疗机构建设，建立不同类别的医疗机构功能横向互补体系，向患者提供连续系统的医疗、康复、护理服务。在统一质量标准前提下，在全省范围内实行同级医疗机构医学检查检验结果互认。三级公立医院要逐步减少和下沉普通门诊服务，实现普通门诊占比逐年降低。对基层中医药服务体系不健全、能力较弱的地区，要将中医医院中医门诊诊疗服务纳入首诊范围，满足人民群众首诊看中医的需求。（省卫生计生委、人力资源社会保障厅、中医药局负责）
（九）实施全民健康促进和健康管理
加强慢性疾病预防控制工作，提高基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目绩效。将健康促进理念融入医药管理，普及卫生防病知识，为患者、家属提供健康指导。全面推开家庭医生签约服务，力争在⒛⒛ 年将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。深入开展全面健康素养促进运动，从源头上控制患病率和医疗费用增长。（省卫生计生委、中医药局负责）
三、建立考核问责机制
（一）加强医疗费用监测。
省卫生计生委要加强信息化建设指引，不断推进基层医疗机构信息化和全民健康信息综合管理平台建设。各地卫生计生部门要充分利用信息手段，重点监测区域和机构医疗费用增长情况、医疗资源利用效率、医疗收入结构、医疗服务效率及10种典型单病种（见附件2）例均费用等，掌握公立医院医药费用控制主要监测指标情况，科学评价公立医院费用控制的进度和效果。各地要综合考虑医疗费用的历史情况、医疗服务需求、各级各类医疗机构功能定位及诊疗特点、物价变化、经济社会发展水平等因素，科学测算，合理确定各级各类公立医院医疗费用控制的年度和阶段性目标。各地医疗费用监测体系要以信`惑化为基础，建立本地区信`憝化监管平台，确保信`憝真实、准确、全面。（省卫生计生委负责）
（二）加强医疗费用排序和公开。
各级卫生计生部门和中医药管理部门根据费用指标监测情况，按地区、按医疗机构进行排序，每年定期按规定公示排序结果，加强信`憝公开和社会监督。各级公立医院要建立医务人员用药量、药品总金额、抗菌素使用量、患者自费药使用量排序制度，建立排序结果分析评估制度，每季度把排序结果上网（或上墙）公示。省卫生计生委定期公布各地级以上市主要监测指标排序情况，并将排序情况抄送各级政府。省部属公立医院按照属地化原则，纳入当地医疗费用控制监测和公开范围。（省卫生计生委负责）
（三）严格实施考核问责。
I.建立控费目标通报制度。
各地在每年3月前将上年度公立医院医疗费用控制主要监测指标（附件l）报省卫生计生委，省卫生计生委向各地、各有关部门通报各公立医院年度控费情况。对于控费目标排名靠前的医院在公立医院基建投入、设各购置投入、重点学（专）科建设投入、财政拨款预算安排等方面予以优先考虑，对于达不到控费目标的医院，各地卫生计生部门会同发展改革、财政等部门根据情况核减或取消资金补助。（省卫生计生委、发展改革委、财政厅、中医药局负责）
2.建立控费目标考核评价机制。
将医疗费用控制作为公立医院等级评审准入、新增床位审批和大型医用设各配置等的重要依据，对未达到控费目标要求的公立医院，暂停上述资格，经整改符合要求后再予重新启动。将医疗费用控制工作纳入对所属公立医院目标管理、院长年度绩效考核和院长任期考核范围，提高控费指标所占的考核权重。建立完善科学的考核制度和机制，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、服务效率、行为规范、技术能力、费用控制、医德医风和患者满意度等考核指标，严格实施全员绩效考核，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩，并纳入医疗服务信息化监管体系统一监管。（省卫生计生委负责）
四、强化组织实施
（一）加强统筹协调。
各地、各有关部门要进一步提高对控制医疗费用不合理增长重要性认识，落实政府领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，明确工作部署，精心组织实施。要将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要任务，统筹协调，强化部门协作，全面落实综合措施，确保工作成效。各地级以上市、各县（市、区）卫生计生部门要会同发展改革、财政、人力资源社会保障等部门，结合实际情况，于3个月内制定本地区的实施方案，明确公立医院控费年度和阶段性目标以及监督考核办法，积极稳妥推进。各级卫生计生部门要加强对控费工作的统筹协调、行业监管和指导。
（二）强化部门协作。
各级政府相关部门要加强协同配合，统筹推进医疗保障、医疗服务、药品供应、公共卫生、监管体制等综合改革，形成控制医疗费用不合理增长的长效机制。加大公立医院综合改革力度，敢于突破原有体制机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，规范医疗行为，实现合理控费目标。各级发展改革、财政、人力资源社会保障部门要按照职责分工，充分发挥理顺医疗服务价格、落实财政投入和医保引导调控等方面作用，卫生计生、中医药部门要强化医疗费用监测与监督。
